糖尿病肾病患者降压管理，英国指南发布！

  导读  对糖尿病肾病（DKD）患者而言，高血压是蛋白尿、肾功能恶化、终末期肾脏病（ESRD）和心血管疾病的主要可逆性危险因素。控制血压已被证实有利于DKD患者。然而，糖尿病类型与慢性肾脏病（CKD）分期的不同都会导致降压目标的不同。而且，降压药种类繁多，怎样才能管理好DKD患者的血压呢？ 2022年1月3日，英国临床糖尿病专家协会（ABCD）联合英国肾脏病协会更新了成人DKD患者高血压的治疗与肾素-血管紧张素-醛固酮系统阻断指南。本文编译自该指南，，包括了四个部分，分别为血压目标、1型糖尿病患者的用药建议、2型糖尿病患者的用药建议以及生活方式干预，希望有助于DKD患者的临床管理。一

降压目标

根据患者糖尿病类型、肾功能情况以及患者年龄将个体化的降压目标总结于下表（表1）。

表1 糖尿病患者的降压目标表

注：1.所有血压值的单位为mmHg；

2.括号内为建议的具体分级与推荐程度。二

1型糖尿病患者的用药建议

1.若1型糖尿病患者的尿蛋白肌酐比（UACR）＜3mg/mmol（26.55mg/g），则直立血压治疗阈值为140/90mmHg（1B）；2.对于1型糖尿病的儿童和青少年而言，其高血压的定义为平均收缩压和（或）舒张压超过性别、年龄、身高第95百分位的次数大于3次（1B）；3.建议血管紧张素转换酶抑制剂（ACEI）应作为降压的一线药物，若患者有ACEI禁忌症或不耐受，则应考虑血管紧张素受体阻滞剂（ARB）（1B）；4.大多数患有1型糖尿病，且UACR持续＞3mg/mmol的成年年轻人，其降压目标应为130/80mmHg（1B），而65岁以上人群的降压目标为140/90mmHg（2D），此外，ACEI的剂量与血压无关，应滴定至最大耐受剂量（1B）。5.目前，尚无证据证明ACEI的治疗对UACR＜3mg/mmol、血压正常的1型糖尿病患者有益，特别是在控制血压或保护肾脏方面（1C）；6.对于血压正常且UACR＜3mg/mmol的1型糖尿病患者，有证据支持坎地沙坦酯可以预防其视网膜病变进展（1C）；7.目前尚无确凿证据支持RAAS双阻断在1型糖尿病患者中的作用（1C）；8.对于1型糖尿病急性发作期的患者，应停止使用RAAS阻断剂，并在急性期恢复后重新使用（1C）；

9.对于有怀孕需求的患者，需在备孕时停止使用RAAS阻断剂（1B）。

三

2型糖尿病患者的用药建议

1

CKD 1~3期的患者

①对于2型糖尿病患者而言，食盐摄入量应＜5g/d（1C）；

②对于UACR＜3mg/mmol的2型糖尿病患者，降压目标为＜140/90mmHg，应使用降压药物的最大耐受剂量（1D）；

③对于UACR＞3mg/mmol、合并CKD的2型糖尿病患者，降压目标为＜130/80mmHg，应使用降压药物的最大耐受剂量（2D）；

④对于肾功能正常，UACR＜3mg/mmol的2型糖尿病患者，没有证据支持ACEI或ARB应为一线降压药物（1A）；

⑤对于UACR ＞3mg/mmol、合并CKD的2型糖尿病患者，应优先使用ACEI（若ACEI不耐受，则用ARB），且滴定至最大耐受剂量（2D）；

⑥对于合并CKD的2型糖尿病患者，暂无证据证明家庭血压或动态血压监测的作用（1D）；

⑦对于CKD 1-3期的2型糖尿病患者，目前尚无确凿证据支持RAAS双阻断剂的作用（1B）；

⑧对于75岁以上的2型糖尿病患者，其降压目标应不低于150/90mmHg（2B）；

⑨对于2型糖尿病急性发作期的患者，应停止使用RAAS阻断剂，并在急性期恢复24~48h后重新使用（1C）。

2

CKD 4~5期（非透析）

①CKD 4~5期的2型糖尿病患者需定期监测血压、蛋白尿水平、血浆电解质水平和肾功能（1B）；

②如果血压控制不佳、电解质异常或肾脏疾病有进展，则应根据CKD的分期和个人需求，每年监测2~4次（1B）；

③对于UACR＜3mg/mmol，CKD 4~5期的2型糖尿病患者，若血压≥140/90mmHg，则降压目标为＜140/90mmHg（1B）；

④对于UACR＞3mg/mmol，CKD 4~5期的2型糖尿病患者，若血压≥130/80mmHg，则降压目标为＜130/80mmHg（2C）；

⑤对于CKD 4~5期合并蛋白尿的2型糖尿病患者， ACEI（若ACEI不耐受，则用ARB）是其首选降压药（1B）；

⑥对于CKD 4~5期的2型糖尿病患者，不建议ACEI和ARB联合使用（2B）；

⑦对于CKD 4~5期的2型糖尿病患者，应纠正酸中毒，使用利尿剂，以降低血钾（未评级）；

⑧推荐CKD 3b~5期的2型糖尿病患者使用新型钾结合剂，若患者血钾≥6mmol/L，不应使用或减量使用ACEI或ARB（未评级）；

⑨建议所有2型糖尿病患者、晚期CKD患者和高血压患者都应遵循低钠饮食（1B）。

3

透析患者

①建议使用动态血压或家庭血压检测来监测透析糖尿病患者的血压（1C）；

②对于透析糖尿病患者，若无法使用动态血压或家庭血压检测，则应在血液透析前、期间和透析后进行标准化血压测量，若患者为腹膜透析，则应使用标准化的临床血压检测（2D）；

③将容量管理纳入一线管理方案，以优化透析糖尿病患者的血压控制（1B）；

④透析糖尿病患者的食盐摄入量应＜5g/d（2C）；

⑤对于血液透析的2型糖尿病患者，透析期间血压应＜140/90mmHg，若有多重合并症，则应个体化化调整血压目标（2D）；

⑥对于腹膜透析的2型糖尿病患者，透析期间血压应＜140/90mmHg（2D）；

⑦应避免血液透析患者出现透析内低血压（1B）；

⑧建议ACEI或ARB（不可联用）、β受体阻滞剂、钙离子拮抗剂个体化联合使用，以减少透析糖尿病患者心血管疾病发生风险（2B）；

⑨对于有残留肾功能的透析糖尿病患者，应使用利尿剂（2C）。四

生活方式干预

1

食盐摄入

对于没有晚期CKD的1型糖尿病患者而言，没有足够牢固的证据证明限盐的益处。一些短期研究发现，限盐可降低血压，长期试验表明钠离子摄入较多与全因死亡和ESRD发展风险增高相关。对于有CKD的糖尿病患者而言，由于肾功能下降，排钠能力下降，因此食盐摄入量对其机体的影响增加。

此外，限盐，这一干预手段并不昂贵。更重要的是，对于接受ARB治疗的患者而言，限盐可以降低其血压和尿蛋白。综上原因，尽管缺乏大规模、长期CKD患者限盐的随机对照试验，指南依然认为需要对DKD患者或者糖尿病合并CKD患者进行限盐。

2

体重管理

肥胖与CKD的进展可能相关，不过相关试验结果互相矛盾，可靠数据较少。总的来说，改善体重至标准范围内将改善CKD患者的血压和预后，特别是对早期（1~2期）CKD患者而言。然而，晚期CKD患者需注意避免营养不良，而非减重。

3

体育锻炼

KDIGO指南建议CKD患者进行个体化的体育锻炼，目标是每周至少锻炼5次，每次30分钟。诚然，增加体育锻炼对一般人群有益，但暂无基于CKD患者的随机对照试验。对CKD患者而言，体育锻炼对血压和健康的获益或与一般人群类似。

4

饮酒

酒精摄入可以影响血压。虽然，目前大部分研究的研究对象为一般人群，没有CKD患者的具体数据，但CKD患者依然需要限制酒精摄入。KDIGO指南推荐，男性每日饮酒量不超过2个标准饮酒单位，女性不超过1个标准饮酒单位（1个标准饮酒单位为14g酒精）。

排版：Don

审阅：Amy，Sam

参考文献：

1.BanerjeeD, Winocour P, Chowdhury TA, et al. Management of hypertension andrenin-angiotensin-aldosterone system blockade in adults with diabetic kidneydisease: Association of British Clinical Diabetologists and the RenalAssociation UK guideline update 2021. BMC Nephrol. 2022 Jan 3;23(1):9.

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