《APSN：糖尿病肾病临床实践指南》重磅发布！

导读：近日，《亚太肾脏病学会（APSN）糖尿病肾病临床实践指南》于NEPHROLOGY杂志重磅发布。这是继10月初发布的《2020KDIGO临床实践指南：慢性肾脏病患者的糖尿病管理》(点击查看原文)之后，又一部明确推荐SGLT-2i作为糖尿病肾病（DKD）患者一线用药的国际指南。

不过与前者将“二甲双胍联合SGLT-2i”作为DKD患者的一线降糖方案明显不同的是，APSN实践指南建议，如果“不差钱”，SGLT-2i优先级大于二甲双胍，二甲双胍地位遭遇史无前例的撼动！

并且，本部实践指南除外给出了DKD人群的药物推荐流程，更是就二甲双胍、SGLT-2i起始用药方案、用药剂量的调整给出了具体的推荐策略（依患者eGFR水平），对于疾病管理和药物的规范使用重要临床参考意义，小编对主要内容进行了编译，供各位老师参考。 

本部实践指南推荐内容涉及糖尿病肾病的诊断、筛查、监测和管理等多方面，共包含5个章节，本文摘选“糖尿病肾病的筛查和监测”、“降糖方案推荐”两章节的主要推荐内容进行了编译。

1.糖尿病肾病的筛查和监测

2.生活方式调整

3.血压控制方案推荐

4.降糖方案推荐

5.肾脏替代疗法

推荐级别：推荐强度分为1级和2级（推荐力度1级＞2级），证据级别分为A级（高）、B级（中）、C级（低）和D级（非常低）。

慢性肾脏疾病的定义和分期（依2020KDIGO指南）

CKD被定义为肾脏结构或功能异常，持续时间＞3个月，有损健康。CKD依病因（Cause）、GFR水平（G1-G5）和蛋白尿水平（A1-A3）进行分级，简称CGA。

表1 CKD分级（依GFR和白蛋白尿）

注：绿色-低风险；黄色-中等风险：橘黄色-高风险；红色-风险非常高

糖尿病肾病的筛查和监测

1.有关“糖尿病肾病”的专业术语

实践建议1.1：就糖尿病肾病的专业术语，建议用Diabetic Kidney Disease（DKD）代替“Diabetic Nephropathy（DN）”，以更好的反映疾病的病理生理学、组织病理学异质性和临床过程。

2. DKD的筛查和诊断

推荐1.1：建议利用尿白蛋白肌酐比值和肾小球滤过率来筛查成年糖尿病患者的糖尿病肾病。（1B）

推荐1.2：建议在诊断1型糖尿病（T1DM）后的5年和诊断2型糖尿病（T2DM）后的每年进行糖尿病肾病的筛查。（2C）

实践建议1.3：肾脏活检并非诊断糖尿病肾病的常规方法。但如果有证据表明糖尿病患者存在非糖尿病肾病（non-diabetic kidney disease）的可能，则应考虑进行肾活检。

以下情形考虑进行肾活检：

1.事件发生的时间序列不典型，如1型糖尿病发病后不到5年出现蛋白尿；

2.eGFR下降迅速；

3.尿白蛋白迅速增加或迅速出现肾病综合征；

4.出现含有红细胞和细胞管型的活性尿沉渣；

5.有系统的症状或体征，提示肾脏疾病的非糖尿病原因；

6.T1DM患者无视网膜病变。

推荐1.3：建议通过监测蛋白尿和eGFR来评估糖尿病肾病的进展。（2D）

实践建议1.4：对已确诊糖尿病肾病的患者，对蛋白尿和eGFR的监测应至少每6个月进行一次。如条件允许，或患者为ESKD高危人群，应进行更频繁的监测。

以下患者应进行更频繁的监测（至少每2-3个月1次）：

1.高血压难以控制（＞160/100mmHg）或血糖控制不良（HbA1c＞10%）；

2.高尿白蛋白水平（＞3.5g/d）或伴肾病综合征；

3.使用RAS阻断剂，eGFR年下降＞5ml/min/1.73m²；未使用RAS阻断剂，eGFR年下降＞10ml/min/1.73m²；

4.患者存在ACEi或ARB使用禁忌；

5. eGFR＜45ml/min/1.73m²；

6.有与CKD相关的生化异常或症状。

血糖控制和降血糖药物选择

1.血糖控制目标

推荐4.1：建议利用糖化血红蛋白（HbA1c）和自我血糖监测（SMBG）评估成人糖尿病肾病的血糖控制情况。（1C）

推荐4.2：对于糖尿病肾病患者，建议HbA1c目标为7.0%但不低于这个数字，以平衡降低微血管和大血管并发症风险，同时降低低血糖事件的发生风险。（2C）

2.T2DM合并CKD患者降糖药物选择路径

实践建议4.10：图1概述了T2DM合并CKD患者降糖药物选择路径。

图1 T2DM合并CKD患者降糖药物选择路径

实践建议4.11：降糖药物具有非降糖特性，医生可根据患者情况进个体化选择（表2）。

表2 降糖药物的其他特性

注：

√：有足够的证据表明两者存在关联；

±：证据相互矛盾，或可能不适用于同一类别的所有药物；

×：有证据证明其不利影响；

空白：无证据表明药物与其有任何关联。

3.二甲双胍的使用建议

推荐4.3：对于罹患T2DM且eGFR≥30ml/min/1.73m²成人患者，推荐二甲双胍作为降糖一线治疗药物。（1B）

实践建议4.1：乳酸性酸中毒高风险人群应避免使用二甲双胍。

乳酸性酸中毒高风险因素包括：

1.活动性或进行性肝病；

2.酗酒；

3.不稳定或急性充血性心力衰竭；

4.有经二甲双胍治疗发生乳酸酸中毒的既往史；

5.由于败血症或其他原因导致患者组织灌注减少或血流动力学不稳定。

实践建议4.2：二甲双胍应以低剂量起始，依血糖情况予以剂量滴定，以提高耐受性。患者如出现胃肠道副作用，可使用缓释制剂（图2）。

实践建议4.3：慢性肾脏病患者接受二甲双胍治疗，应每3-6个月监测一次肾功能，依eGFR水平予以剂量调整。

剂量依eGFR水平调整：

➤当eGFR降至＜60ml/min/1.73m²：调整二甲双胍剂量；

➤当eGFR＜30ml/min/1.73m²：停止使用二甲双胍。

实践建议4.4：如果患者处于“与低血容量风险/急性肾损伤相关的严重并发疾病”期或“eGFR处于30-60ml/min/1.73m²范围的患者需要接受静脉造影”时，应暂时停用二甲双胍（图2）。

图2 二甲双胍用药方案

4.SGLT-2i的使用建议

推荐4.4：eGFR≥30ml/min/1.73m²的成年T2DM患者，如合并心血管疾病或糖尿病肾脏病，推荐使用SGLT-2i（1A）。

实践建议4.5：表3列出了常见SGLT-2i的药物信息。

表3 常用SGLT-2i的药物信息

实践建议4.6：对于接受SGLT-2i治疗的患者，医生应告知其应多饮水，注意泌尿生殖道的卫生以及规避与“正常血糖糖尿病酮症酸中毒”有关的危险因素。

实践建议4.7：使用SGLT-2i的患者，如存在过度饮酒、进食障碍或胰岛素剂量的不适当降低情况，建议对血酮水平进行筛查。

实践建议4.8：当eGFR＜30ml/min/1.73m²或开始透析治疗，考虑停止SGLT-2i。尿白蛋白排泄量＞300mg/g且eGFR＜30ml/min/1.73m²的患者，如考虑继续使用SGLT-2i治疗，应转诊至专业的医学中心。

5.GLP-1RA的使用建议

推荐4.5：在T2DM合并CKD的患者中，长效GLP-1受体激动剂可以作为SGLT-2i的替代药品，用于心脏和肾脏保护。（2C）

实践建议4.9：表4列出了常见的非短效GLP-1受体激动剂的药物信息。

表4 非短效GLP-1RA的药物信息

医脉通编译整理自：Adrian LIEW,Sunita BAVANANDAN,Narayan PRASAD,et al.ASIAN PACIFIC SOCIETY OF NEPHROLOGY CLINICAL PRACTICE GUIDELINE ON DIABETIC KIDNEY DISEASE-AN EXECUTIVE SUMMARY[J].Nephrology.2020;25:809-817.

原文请见“阅读原文”

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