成人2型糖尿病合并心肾疾病的降糖药物应用，最新共识这样推荐！
2型糖尿病（T2DM）患者易发生动脉粥样硬化性心血管疾病（ASCVD）和慢性肾脏病（CKD），且心肾疾病为T2DM致残和致死的主要原因。在T2DM合并心肾疾病患者中，合理使用降糖药物具有重要意义。中华医学会糖尿病学分会与中华医学会内分泌学分会联合制订了《中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识》。
一、T2DM患者的心血管风险评估与肾脏疾病筛查
推荐1：T2DM患者每年至少系统评估心血管风险1次，对于心血管风险高危或单个危险因素达到启动治疗水平者，应及时采取相应的临床干预措施。（Ⅰ C）
推荐2：T2DM患者每年至少检测1次尿常规、尿白蛋白/肌酐比值及血清肌酐，以早期发现CKD。（Ⅰ C）
二、T2DM合并心肾疾病患者的血糖管理策略和控制目标
推荐3：包括生活方式干预、降糖药物治疗、血糖监测及糖尿病教育在内的综合管理是T2DM合并心肾疾病患者血糖管理的基本策略。（Ⅰ C）
推荐4：糖尿病病程较长、已合并ASCVD或心血管风险极高危的T2DM患者的糖化血红蛋白（HbA1c）目标值为<8.0%。（Ⅱa B）
推荐5：T2DM合并心力衰竭（HF）患者的HbA1c目标范围控制在7.0%~8.0%（Ⅱb B）
推荐6：年龄<40岁的T2DM合并CKD患者及≥40岁的CKD 1~2期患者的HbA1c目标值为6.5%~7.5%；未使用胰岛素治疗的CKD 3~4期患者HbA1c目标值为7.0%~7.5%；正在使用胰岛素治疗的CKD 3~4期及接受透析治疗的患者HbA1c目标值为7.5%~8.5%。（Ⅱa B）
推荐7：在T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者中，若患者年龄≥60岁或预期寿命<5年或反复出现低血糖发作，HbA1c目标值放宽至8.0%~9.0%。（Ⅱa B）
三、T2DM合并心肾疾病患者降糖药物的合理应用
推荐8：如果没有禁忌证或不耐受，二甲双胍应作为T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危、HF或CKD患者的一线降糖药物，并且一直保留在治疗方案中。（Ⅱa B）
推荐9：对于T2DM合并ASCVD或心血管风险极高危的患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合具有心血管获益证据的胰高糖素样肽-1受体激动剂（GLP-1RA）或钠-葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂（SGLT2i），以降低心血管事件风险。（Ⅰ A）
推荐10：对于T2DM合并HF患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合SGLT2i，以降低HF住院或进展风险。（Ⅰ A）
推荐11：对于T2DM合并CKD患者，不论其HbA1c是否达标，建议联合SGLT2i，以改善肾脏结局；若不能使用SGLT2i，建议选择具有肾脏获益证据的GLP-1RA。（Ⅰ A）
推荐12：如果患者已经采用不包含SGLT2i或GLP-1RA在内的二联（甚或三联）降糖治疗方案且HbA1c已达标，在加用SGLT2i或GLP-1RA时，可考虑停用一个二甲双胍以外的降糖药物或减少其剂量；如果患者在联合SGLT2i或GLP-1RA治疗3个月后HbA1c仍未达标，可启动包括胰岛素在内的三联治疗。（Ⅱb C）
推荐13：如果T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者使用胰岛素或胰岛素促泌剂，应加强血糖监测，特别注意防范低血糖。（Ⅱa B）
推荐14：不推荐T2DM合并重度HF或急性HF患者使用二甲双胍治疗，不推荐T2DM合并eGFR<45 ml/（min•1.73 m2）的CKD患者起始二甲双胍治疗。（Ⅲ C）
推荐15：不推荐T2DM合并HF患者使用噻唑烷二酮类药物和沙格列汀。（Ⅲ B）
推荐16：不推荐T2DM合并eGFR<45 ml/（min•1.73 m2）的CKD患者使用SGLT2i。（Ⅲ C）
四、T2DM合并心肾疾病患者其他危险因素的管理
推荐17：对于T2DM合并ASCVD、HF或CKD的患者，应做到早期血糖控制达标并且长期维持，同时全面管理好其他心血管危险因素，具体措施包括生活方式干预、降压、调脂、抗血小板治疗等。（Ⅱa B）
注：T2DM：2型糖尿病；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏病；HbA1c：糖化血红蛋白；GLP‑1RA：胰高糖素样肽1受体激动剂；SGLT2i：钠‑葡萄糖协同转运蛋白2抑制剂。a：T2DM合并HF患者不推荐使用噻唑烷二酮类药物和沙格列汀；b：已经使用二甲双胍、GLP‑1RA或SGLT2i者建议不停药（除非有禁忌证或不耐受）
图1 T2DM合并ASCVD、HF或CKD患者的降糖药物治疗路径
以上内容摘自：中华医学会糖尿病学分会,中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病合并心肾疾病患者降糖药物临床应用专家共识[J].中华糖尿病杂志,2020,12(06):369-381.
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