2型糖尿病合并慢性肾病如何选择降糖药 | 指南解读

糖尿病肾病是糖尿病常见的慢性并发症，糖尿病患者中大约有20%-40%的患者发生糖尿病肾病，这也是糖尿病患者肾衰竭的主要原因，而如今慢性肾病已经成为中国糖尿病患者主要死因之一，控制血糖与延缓早期慢性肾病的进展非常重要，那么这部分人群在降糖治疗上需要如何选择呢？

近期，中国医师协会内分泌代谢科医师分会发布了《2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019版）》，对2015年版本进行了更新，小编整理如下，供大家学习参考。

更新要点一：CKD危险分层

CKD可根据估算肾小球滤过率（eGFR）和蛋白尿水平分为低危、中危、高危和极高危。无论有无危险因素，糖尿病患者均应及早筛查蛋白尿并监测eGFR。

所有2型糖尿病患者应每年至少进行1次尿白蛋白/肌酐比值（UACR）和eGFR评估，有条件时应同时进行肾小管蛋白监测。基于上述指标可以对CKD进行危险分层。如图1绿色为低危，黄色为中危，橙色为高危，红色为极高危。

 注：eGFR（估算肾小球滤过率）；UACR（尿白蛋白/肌酐比值）

图1　基于ＧＦＲ 和蛋白尿的慢性肾脏病分期及危险分层

更新要点二：个体化血糖管理

CKD患者血糖管理的理想策略是遵循个体化原则，在降糖达标的同时尽量避免低血糖。

共识提到：由于药代动力学存在差异，部分口服降糖药物需要根据肾脏损害程度调整相应剂量。在使用某些低血糖风险较大的口服降糖药时需严格监测血糖，确保随机血糖＞5.0mmol/L。个体化选药原则见图2。

图2 根据尿白蛋白水平和肾功能情况个体化选择口服降糖药

更新要点三：口服降糖药物选择

常用口服降糖药在CKD患者中应用的临床证据更新，同时增加钠-葡萄糖协同转运蛋白2（SGLT-2）抑制剂类药物，达格列净、卡格列净和恩格列净。根据不同的临床分期，口服降糖药的使用情况也不相同，如何选择见图3。其中绿色为可以使用，不需要调整剂量，黄色为需要减量使用，红色为禁止使用，灰色为证据有限，谨慎使用。

注：CKD（慢性肾脏病）；eGFR（估算肾小球滤过率）；ERBP（欧洲肾脏最佳临床实践）

图3　口服降糖药用于不同肾功能分期的示意图

更新要点四：具有肾脏保护作用的降糖药

该共识总结了各类口服降糖药的作用特点，以及其在2型糖尿病合并慢性肾脏病的使用推荐。其中SGLT-2抑制剂具有肾脏保护作用，纳入中国人群的大型随机对照临床试验（RCT）显示达格列净可减少糖尿病肾衰发生或减少CKD死亡。恩格列净或卡格列净可使心血管高危的2型糖尿病患者肾脏事件风险显著下降。卡格列净100-300mg每日用于eGFR≥30ml/min·1.73m^2的糖尿病患者可显著提高eGFR，降低UACR水平并减少肾脏事件风险。因此，SGLT-2抑制剂能延缓肾衰发生或CKD死亡，且这种作用与血糖无关。而部分二肽基肽酶4（DPP-4）抑制剂（沙格列汀、利格列汀）和磺脲类的格列喹酮可能具有独立于降糖作用之外的肾脏保护作用。

更新要点五：基于不同肾功能分期的口服降糖药物治疗路径

对于CKD的糖尿病患者根据其eGFR水平来选择降糖药物，不同的分期其糖化血糖蛋白控制目标也不一样，比如1-3a期HbA1c水平应该在7%以下；无危险因素，病程＜10年，3b-5期HbA1c水平应该在7.5%以下；无危险因素，病程≥10年，3b-5期HbA1c水平应该在8%以下；合并危险因素，3b-5期HbA1c水平应该在8.5%以下。根据不同的肾功能分期有不同的治疗路径。

图4 基于不同肾功能分期的口服降糖药治疗路径

参考资料：

中国医师协会内分泌代谢科医师分会. 2型糖尿病合并慢性肾脏病患者口服降糖药治疗中国专家共识（2019年更新版）[J]. 中华内分泌代谢杂志,2019,6(35):447-454.

【下载临床指南APP v6.2.0版，VIP可免费获取指南全文】

共识原文请见“阅读原文”

精彩回顾（点击查看）