口服降糖药联合治疗2型糖尿病，需知这些要点！
口服降糖药（OAD）联合治疗是临床上常用的2型糖尿病（T2DM）血糖管理方案。中华医学会内分泌学分会租住相关专家制定的《中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识》旨在解决关于OAD联合治疗的时机、不同联合方案的优劣势、不同患病特征人群如何选择联合方案等问题。该共识主要推荐内容如下。
OAD联合治疗时应遵循的原则
（1）无论采取何种联合治疗方案，生活方式干预是基础。（A）
（2）首先综合评估患者的年龄、病程、血糖、体重、低血糖风险、肝肾功能、并发症、伴发疾病、经济能力、接受意愿等，制定个体化的血糖控制目标，然后结合药品的具体特点选择不同的联合治疗方案。（B）
（3）联合的要点：①作用机制互补；②低血糖风险最小化，不良反应无叠加；③合并ASCVD的患者，优先选择联合具有明确心血管获益证据的药物；④超重或肥胖患者，优先选择联合减重或不增加体重的药物。（B）
何种情况下考虑启动OAD联合治疗
（1）二甲双胍单药治疗且经充分的剂量调整后治疗 3个月，如仍未达到个体化的血糖控制目标，可启动OAD二联治疗。（B）
（2）HbA1C≥7.5％且伴有明显临床症状的新诊断T2DM患者（老年及存在严重并发症者除外），可早期启动OAD二联治疗。（B）
（3）大剂量二甲双胍单药治疗不能耐受的患者。低剂量二甲双胍与其他OAD起始联合是一种选择。（B）
（4）需要短期胰岛素强化治疗的患者，其高血糖得到控制或缓解之后，部分患者可以改为OAD联合治疗。（B）
OAD二联治疗方案的选择
（1）如果没有禁忌证或不耐受，临床上常选择以二甲双胍为基础的OAD二联治疗方案；对于二甲双胍存在禁忌证或不耐受的患者，可以考虑其他不同作用机制的OAD联合。（A）
（2）磺脲类、格列奈类、噻唑烷二酮类药物疗效确切，但可增加低血糖风险和（或）体重，其心血管安全性缺乏CVOT证据；其与二甲双胍联合治疗比较适合于年轻、初诊HbA1C较高、胰岛功能较好的非肥胖T2DM患者。（B）
（3）α-糖苷酶抑制剂适用于以餐后血糖升高为主的患者，其与二甲双胍联合疗效和安全性较好，可减轻体重，减少血糖波动，可作为餐后血糖升高明显（尤其是合并超重或肥胖）的T2DM患者的首选二联治疗方案之一。（B）
（4）DPP-4抑制剂疗效确切，对体重影响小，低血糖风险低，胃肠道不良反应少，且多数DPP-4抑制剂的CVOT证据显示其不增加MACE风险；DPP-4抑制剂联合二甲双胍可作为多数T2DM患者的起始二联治疗方案。（B）
（5）SGLT-2抑制剂的长期疗效和减重优势明显，低血糖风险低，且能够减少MACE风险和延缓CKD进展（恩格列净和卡格列净）；SGLT-2抑制剂联合二甲双胍可作为T2DM合并ASCVD或CKD患者的首选二联治疗方案。（A）
（6）已经接受二甲双胍为基础的联合治疗方案的患者，如血糖控制良好、能够耐受且无明显低血糖、体重增加或其他严重不良事件发生，无需更换原有的治疗方案。（B）
注：T2DM：2型糖尿病；OAD：口服降糖药；ASCVD：动脉粥样硬化性心血管疾病；HF：心力衰竭；CKD：慢性肾脏病；eGFR：估算的肾小球滤过率；SGLT-2：钠葡萄糖协同转运蛋白2; DPP-4：二肽基肽酶4; a：合并CKD时优先推荐使用利格列汀；b：存在HF的患者避免使用噻唑烷二酮类
图1 针对不同患病特征的T2DM人群的OAD二联治疗流程图
某些特殊人群中进行联合治疗时的推荐
（1）合并ASCVD、HF或CKD的T2DM患者，推荐首选SGLT-2抑制剂（如eGFR符合条件）与二甲双胍联合的方案。（A）
（2）尽管SGLT-2抑制剂能为T2DM合并ASCVD高危患者带来心血管获益，但在中重度肾功能不全患者中的降糖疗效减低，故不建议使用SGLT-2抑制剂。（D）
（3）T2DM合并超重或肥胖患者，宜选用减轻体重或至少是不增加体重的药物（如SGLT-2抑制剂、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂）与二甲双胍联合的方案。（B）
（4）老年T2DM患者常有多种并发症或伴发疾病，易发生低血糖，推荐二甲双胍、α-糖苷酶抑制剂或DPP-4抑制剂作为一线治疗选择或以此为基础的联合治疗方案。（B）
（5）利格列汀、罗格列酮单药治疗可在T2DM合并CKD患者中全程使用，无需调整剂量，但罗格列酮需警惕HF风险增加的问题；使用其他降糖药物时应根据患者的eGFR调整剂量（详见附表2）。（B）
附表2：常用OAD在T2DM合并CKD人群中的使用推荐
注：OAD：口服降糖药；T2DM：2型糖尿病；CKD：慢性肾脏病；TZDs：噻唑烷二酮类；DPP-4：二肽基肽酶4；SGLT-2：钠葡萄糖协同转运蛋白2；eGFR：估算的肾小球滤过率；数据来源于各自药品的新版说明书，其中米格列奈的说明书缺少相关信息；√：可以使用；×：不推荐使用或禁用
以上内容摘自：中华医学会内分泌学分会.中国成人2型糖尿病口服降糖药联合治疗专家共识[J].中华内分泌代谢杂志,2019,35(3):190-199.
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