绝经激素治疗的适应证和禁忌证，你都清楚吗？

绝经健康管理应从绝经过渡期开始，包括全面的生活方式调整，并在专业医务工作者指导下对适宜人群开展包括绝经激素治疗（MHT）在内的各项医疗保健措施。关于MHT的适应证和禁忌证，来看《中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版》。

适应证

1. 绝经相关症状：月经紊乱，血管舒缩症状（VMS）（潮热、出汗），睡眠障碍（入睡困难、多梦易醒、夜间觉醒、缺乏深睡眠），疲乏无力，情绪障碍（如易激动、烦躁、焦虑、紧张、情绪低落、常感孤独、敏感多疑）（1 类），躯体症状（如胸闷、气短、心悸、肌肉关节痛、咽部异物感、皮肤异常感觉等）（2A 类），但需排除器质性疾病后再考虑与绝经相关，必要时可请相关专科会诊。

2. 绝经生殖泌尿综合征（GSM）相关症状（1 类）：GSM包括与绝经雌激素缺乏相关的生殖道及泌尿系统的症状及体征。生殖系统症状包括生殖道干燥、烧灼、刺激以及阴道缺乏润滑导致的性问题和疼痛；泌尿系统症状包括尿急、尿频、尿痛和反复泌尿系统感染。

3. 存在骨质疏松症高危因素，低骨量，绝经后骨质疏松症及有骨折风险（1 类）：高危因素包括：绝经尤其是早绝经，早发性卵巢功能不全（POI），脆性骨折（即非暴力或轻微外力后骨折）家族史，维生素D及钙等营养摄入不足，低体重［体重指数（BMI）<18.5 kg/m²］，缺乏运动、吸烟、过度饮酒等不良的生活习惯，一些影响骨代谢的慢性疾病及长期服用糖皮质激素等药物。临床常用骨质疏松症一分钟试题及亚洲人骨质疏松症自我筛查工具（OSTA）来判断是否存在骨质疏松症的高危因素。基于骨密度的测定结果诊断低骨量及绝经后骨质疏松症，WHO推荐双能X线吸收法（DXA）检查，绝经女性测定值低于同性别同种族健康成年人骨峰值2.5个标准差（即T值≤-2.5SD）诊断骨质疏松症，T值在-1~-2.5SD诊断低骨量。如发生过脆性骨折，无论骨密度测定是否到达诊断标准也可诊断骨质疏松症。对于POI及未绝经女性，建议以测定值低于同性别同年龄健康人均值2.0个标准差（即Z值≤-2.0SD）定义低骨量。WHO推荐可使用骨折风险预测工具（FRAX）评估患者未来10年发生髋骨骨折及任何主要部位发生骨质疏松性骨折的概率。

4. 过早的低雌激素状态：如早发性卵巢功能不全（POI）、下丘脑垂体性闭经、手术绝经等。由于这类患者较正常绝经女性更早出现雌激素水平下降，其相关问题如骨质疏松症、心血管疾病、泌尿生殖道萎缩症状及认知功能减退的风险更大］。因此，经评估后如无禁忌证应尽早开始激素补充治疗（HRT），并需要给予相对于MHT 标准剂量较高的雌激素（2A 类）。

【要点】 

MHT 是医疗措施，只在有适应证时才考虑应用。

禁忌证

1. 已知或可疑妊娠：围绝经期女性，月经紊乱时应注意排除妊娠相关问题如宫内妊娠、异位妊娠、滋养细胞疾病等。

2. 原因不明的阴道流血：阴道流血病因包括肿瘤性、炎症、医源性、创伤性和卵巢功能失调等，在予以性激素治疗围绝经期月经失调前应仔细鉴别。

3. 已知或可疑患有乳腺癌。

4. 已知或可疑患性激素依赖性恶性肿瘤。

5. 最近6个月内患有活动性静脉或动脉血栓栓塞性疾病。

6. 严重肝肾功能不全。对于肝肾功能异常的患者，应用MHT时推荐经皮途径；若重复测定肝肾功能高于正常值的2~3倍，建议先行内科诊疗。

【要点】 

评估存在MHT 禁忌证者，不建议全身应用MHT。

慎用情况

1. 子宫肌瘤：子宫肌瘤是雌孕激素依赖性良性疾病，有手术指征者应进行手术治疗，但其并非MHT禁忌证。MHT使用中子宫肌瘤可能稍增大，因此需密切随访。子宫肌瘤患者应用MHT，雌激素口服比经皮途径更安全，替勃龙比雌孕激素连续联合方案更安全（2A 类）。

2. 子宫内膜异位症及子宫腺肌病：建议子宫内膜异位症的绝经后期女性首选雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗，且MHT过程中应密切随访，手术切除子宫的子宫内膜异位症女性开始MHT至少应用雌孕激素连续联合方案或替勃龙治疗2年（1 类）。子宫腺肌病患者MHT建议首选连续联合方案或替勃龙治疗。

3. 子宫内膜增生病史：子宫内膜增生不伴非典型性的患者在内膜转化后，应用MHT时需足量足疗程加用孕激素，首选雌孕激素连续联合方案，并按子宫内膜增生指南进行内膜监测随访。子宫内膜不典型增生者，无生育要求建议先行子宫全切除+双侧输卵管切除术，术后可进行MHT，无明确证据表明此类无子宫患者进行MHT时需加用孕激素（2A 类）。

4. 血栓形成倾向：所有围绝经期和绝经后期女性开始MHT前均需对血栓形成的危险因素（如抗磷脂综合征、自身免疫性疾病、恶性肿瘤、慢性心肺疾病、慢性肾病、肥胖、手术、肢体制动或长期卧床、多发性外伤、骨折等）、血栓栓塞病史及家族史进行详细了解和评价，有阳性病史者建议专科就诊咨询。亚洲女性的静脉血栓风险相对较低。有血栓形成危险因素者采用经皮雌激素时血栓风险显著低于口服雌激素（1 类）。

5. 胆石症：MHT可能促进胆囊结石形成，增加胆囊手术的概率。经皮雌激素和局部雌激素治疗，可避免药物的肝脏首过效应，对胆石症的影响相对较小，可能具有较高的安全性（1 类）。

6. 免疫系统疾病：

（1）系统性红斑狼疮（SLE）：SLE患者易较早出现动脉粥样硬化和骨质疏松症，静脉血栓风险较高。对于病情稳定或处于静止期的SLE患者，可在严密观察下行MHT，推荐首选经皮雌激素，以减低血栓风险。

（2）类风湿性关节炎（RA）：由于使用糖皮质激素，RA患者骨质疏松症的发病率显著高于同龄同性别健康人群。尚未见MHT导致RA病情加重的文献报道，在治疗RA 相关的骨质丢失时，可以使用MHT（1 类）。

7. 乳腺良性疾病及乳腺癌家族史：乳腺良性疾病的诊断取决于组织活检。乳腺良性疾病不是MHT的禁忌证。MHT不增加乳腺良性疾病恶变为乳腺癌的风险（2B 类）。家族史和MHT与乳腺癌的风险之间的关系相互独立，即MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌风险（2A 类）。

8. 癫痫、偏头痛、哮喘：MHT剂量的增加可导致癫痫发作的频率上升（2A 类），因MHT可降低抗癫痫药拉莫三嗪的血清浓度；目前的大多数研究数据来源于口服避孕药，缺乏MHT 的直接证据。偏头痛原因很多，当治疗效果欠佳时，应警惕血栓。血雌激素水平的波动与偏头痛的发作密切相关，连续联合方案对偏头痛的发作影响最小（1 类）。MHT可能增加哮喘的发作频率（1 类）。

9. 血卟啉症、耳硬化症：

（1）血卟啉症的发作可能与血雌、孕激素水平密切相关，有少数口服避孕药引起血卟啉症发作的报道。经皮雌激素通常不会引起血卟啉症发作（2A 类）。在血卟啉症稳定期，可考虑放置左炔诺孕酮宫内释放系统（lLNG‑IUS）后加雌激素治疗。

（2）耳硬化症属于半显性遗传，遗传因素在疾病的发病过程中发挥着重要作用，女性发病率高于男性，提示该病可能与雌激素有关，但有研究提示妊娠及口服避孕药并不加重耳硬化症（2A 类）。如需MHT，建议用药时加强随访，如无耳硬化症加重，可继续用药。人工镫骨置换术后MHT不增加复发风险。

10. 现患脑膜瘤：脑膜瘤与雌激素无关。现患脑膜瘤患者禁用孕激素。暂无证据支持脑膜瘤患者可以使用LNG‑IUS，建议参照乳腺癌术后使用LNG‑IUS的证据，持审慎态度个体化处理。脑膜瘤术后复发主要与手术彻底性及分型有关（2A 类）。

【要点】 

有MHT 慎用情况的女性，应权衡利弊选择个体化的MHT 方案，并加强监测和随访，力争获益大于风险。

以上内容来源：中华医学会妇产科学分会绝经学组. 中国绝经管理与绝经激素治疗指南2023版[J]. 中华妇产科杂志, 2023, 58(1): 4-21.

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