ERCP致十二指肠穿孔的管理，来看指南推荐意见！
ERCP目前已成为诊断和治疗胆胰疾病的重要手段之一。十二指肠穿孔是ERCP术后最严重的并发症，其处理棘手，病死率高。《中国ERCP致十二指肠穿孔并发症管理指南（2023版）》就临床医师最关注的ERCP致十二指肠穿孔并发症管理的6个方面给出16条推荐意见，以期进一步规范我国ERCP致十二指肠穿孔的诊断与治疗流程，促进ERCP技术的安全推广。
一穿孔的分型
推荐意见1：ERCP导致的十二指肠穿孔有多种分型，其中以Stapfer分型最为常用，对临床诊断与治疗方案的确定和预后判断具有较好指导作用。（GRADE分级：2C）
二穿孔的预防
推荐意见2：应在ERCP术前，以及术中插管前对患者的穿孔风险进行预判，对于存在相关危险因素的患者应予以警惕，并避免选择容易导致穿孔的操作。（GRADE分级：1B）
推荐意见3：患者相关穿孔危险因素包括疑似Oddi括约肌功能紊乱（sphincter of Oddi dysfunction，SOD）、高龄、女性、上消化道重建术后（如Billroth Ⅱ吻合术）、困难结石、壶腹周围憩室，尤其是憩室较大且较深或憩室内乳头；胆管胰腺段背侧胰腺组织薄弱或缺乏；十二指肠小乳头、十二指肠腔狭窄、十二指肠球部/球后溃疡或变形亦可增加穿孔风险。（GRADE分级：2D）
推荐意见4：手术操作相关危险因素包括十二指肠乳头困难插管、十二指肠乳头括约肌非常规切开或切开方向偏移、十二指肠乳头口大扩张、网篮意外嵌顿或断裂等。（GRADE分级：2C）
三穿孔部位对预后的影响
推荐意见5：不同的穿孔部位对患者预后具有明显影响，其中以壶腹周围穿孔（即Stapfer Ⅱ型穿孔）最为严重，处理棘手，及时发现与正确处理对预后尤为关键。（GRADE分级：2C）
四延迟发现型穿孔的诊断
推荐意见6：ERCP术后患者离开手术室前，建议在患者清醒状态下，完成一次仰卧位的上腹部查体，对于存在腹部压痛体征和（或）腹胸部颈部皮下积气的患者应密切观察。（GRADE分级：2C）
推荐意见7：对于ERCP术后疑似穿孔的患者，建议急查上腹部CT以明确诊断，若条件允许，首选增强CT检查；对于急诊上腹部CT检查不明确，但症状、体征短时间内无明显好转的患者，建议术后12~24 h内复查腹部CT，并复测实验室检查。（GRADE分级：2D）
五ERCP术中确诊穿孔的处理
推荐意见8：在操作过程中若出现穿孔的危险操作因素，应术中及时明确是否存在穿孔，争取一期处理。（GRADE分级：2C）
推荐意见9：在操作过程中若确诊穿孔存在，应优先处理穿孔，确保患者安全，不强求同期行ERCP操作。（GRADE分级：2C）
推荐意见10：对于非十二指肠乳头部十二指肠肠壁穿孔，可以即刻采用内镜下缝合技术封闭创口，也可选择外科手术治疗，术后行胃肠减压，抑酶、抑酸治疗的同时避免原发疾病加重。（GRADE分级：2C）
推荐意见11：针对壶腹周围（Stapfer Ⅱ型）穿孔，如果术中发现大量皮下气肿，生命体征不稳定，应立即外科手术干预，并对经ERCP没有完成治疗的胆胰疾病同期处理，但不要求完整处理病因，适用损伤控制原则。（GRADE分级：2D）
推荐意见12：对于胆胰疾病未能处理即发现穿孔，可优先处理穿孔。若原发病急需处理，在处理完穿孔后，可采用穿刺介入等方法缓解急诊情况，择期对原发病二期处理；若无需急诊处理，则可密切观察。（GRADE分级：2C）
六延迟发现型穿孔的处理
推荐意见13：延迟发现型穿孔手术时机难以把控，常引起不良转归，建议多学科讨论，内外科、介入科等联合处理；若当地条件有限，可转诊至经验丰富的医学中心治疗。（GRADE分级：2C）
推荐意见14：对于尚未引起弥漫性腹膜炎等严重并发症的Stapfer Ⅰ~Ⅲ型穿孔，可优先采用内镜联合介入处理，根据不同的穿孔类型采取不同处理方式。（GRADE分级：2D）
推荐意见15：对于确诊为Stapfer Ⅰ~Ⅲ型穿孔患者，如出现症状体征进行性加重，或内镜、介入技术处理后无法改善、感染加重或快速进入多器官功能不全的患者，应尽早外科手术。手术原则为穿孔修补、胆道引流、腹腔引流、腹膜后置管引流、胃肠减压、空肠营养管置入等。（GRADE分级：2C）
推荐意见16：Stapfer Ⅳ型穿孔大多无明显症状，密切观察即可，若感染不严重，可延迟进食时间，观察治疗；若出现腹膜后感染，可进行穿刺，必要时外科切开引流。（GRADE分级：2C）
以上内容摘自：中华医学会消化内镜学分会内镜外科学组,中国医师协会外科医师分会内镜外科专家工作组,中国医师协会胰腺病专业委员会. 中国ERCP致十二指肠穿孔并发症管理指南（2023版）.中华消化外科杂志,2024,23(1):1-9.
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