心衰合并房颤的临床管理，来看最新指南！

房颤是心衰患者最常合并的心律失常，二者具有共同的危险因素，常同时存在，相互促进，互为因果。关于心衰合并房颤患者的管理，一起来看《中国心力衰竭诊断和治疗指南2024》。

01
预防血栓栓塞

心衰合并房颤时血栓栓塞风险显著增加，抗凝治疗需要权衡获益与出血风险，建议使用CHA₂DS₂-VASc以及我国最新房颤指南提出的CHA₂DS₂-VASc-60（亚洲患者年龄60~64岁为1分，年龄≥65岁者为2分）和HAS-BLED评分分别评估患者血栓栓塞和出血风险（Ⅰ，B）。

对于肥厚型心肌病合并房颤的患者，无需行CHA₂DS₂-VASc/CHA₂DS₂-VASc-60评分，应直接给予口服抗凝药物进行治疗（Ⅰ，B）。

所有房颤、心衰和CHA₂DS₂-VASc/CHA₂DS2-VASc-60评分≥2（男性）或≥3（女性）的患者，推荐长期口服抗凝药物（Ⅰ，A）。

对于心衰患者（中度或重度二尖瓣狭窄或植入机械假体心脏瓣膜的患者除外），直接口服抗凝剂优于维生素K拮抗剂［160］（Ⅰ，A）。

02
心室率控制

目前建议静息状态下心室率<100次/min。

（1）心衰合并房颤患者，应考虑使用β受体阻滞剂控制短期和长期心室率（Ⅱa，B）。若对β 受体阻滞剂不能耐受、有禁忌证、反应欠佳的射血分数降低的心衰（HFrEF）患者可用地高辛（Ⅱa，C），射血分数保留的心衰（HFpEF）患者可用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂（维拉帕米、地尔硫䓬）（Ⅱa，B）；以上均不耐受者可以考虑胺碘酮（Ⅱb，C），或在β受体阻滞剂或地高辛的基础上加用胺碘酮（Ⅱb，C）。

（2）纽约心脏协会（NYHA）心功能Ⅳ级的患者，应考虑静脉应用胺碘酮或洋地黄类药物（Ⅱa，B）。

（3）房颤伴LVEF≤50%的患者，节律控制失败，药物治疗下仍有快速心室率，可以考虑进行房室结消融并植入CRT（Ⅱa，B）。

➤用药注意事项：

（1）房颤合并预激综合征的患者避免使用洋地黄、非二氢吡啶类钙通道阻滞剂或胺碘酮；

（2）急性失代偿性心衰患者，应避免使用非二氢吡啶类钙通道阻滞剂；

（3）避免β受体阻滞剂、洋地黄及胺碘酮三者联用，因其具有导致严重心动过缓、三度房室传导阻滞（AVB）和心脏骤停的风险；

（4）LVEF≤40% 的心衰患者应避免使用决奈达隆及长期口服Ⅰ类抗心律失常药物（Ⅲ，A）。

02
节律控制

节律控制指尝试恢复并且维持窦性心律，即在适当抗凝和心室率控制的基础上进行心脏电复律、抗心律失常药物治疗和导管消融治疗等，特别是导管消融治疗。

若房颤导致血流动力学异常，需要紧急电复律（Ⅰ，C）；如无需紧急恢复窦性心律，且房颤首次发作、持续时间<48 h或经食管超声心动图未见心房血栓证据，应择期进行电复律或药物复律（Ⅰ，C）。

胺碘酮和多非利特可用于心衰患者转复房颤和维持窦性心律（Ⅱb，B），但对心衰合并房颤患者进行基于抗心律失常药物的节律控制相关研究结果显示，与心室率控制相比，前者并不能降低患者的心衰恶化、卒中和死亡率。

对于HFrEF伴房颤患者，目前推荐：合并LVEF下降的房颤患者，若高度怀疑为心律失常性心肌病，建议行导管消融以改善心功能（Ⅰ，B）；合并LVEF下降的房颤患者，可行导管消融以改善生存率并减少心衰住院次数（Ⅱa，B）；不推荐存在抗凝禁忌或者存在左心房/左心耳血栓的房颤患者进行导管消融（Ⅲ，C）。

心衰合并房颤患者的管理路径见下图。

HFrEF：射血分数降低的心力衰竭

图 HFrEF合并心房颤动的管理流程

以上内容来源：中华医学会心血管病学分会, 中国医师协会心血管内科医师分会, 中国医师协会心力衰竭专业委员会, 等. 中国心力衰竭诊断和治疗指南2024[J]. 中华心血管病杂志, 2024, 52(3): 235-275.

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