高钾血症管理规范，强调多科室合作全流程管理
高钾血症是临床常见的离子代谢紊乱之一，国内外指南将血钾高于5.0 mmol/L定义为高钾血症。《高钾血症管理规范——多科室合作全流程管理模式》提出了了院内评估、预警、诊疗及管理规范流程，从而促进各科室更有效地参与院内高钾血症的诊疗以及慢性高钾血症的长期管理，提高全院高钾血症管理质量。一起来看高钾血症的诊断标准和急性高钾血症的管理。
高钾血症的诊断标准
1.高钾血症诊断标准：血钾>5.0mmol/L，首次检测血钾>5.0mmol/L时，需回顾病史、当前用药及近期用药史（见表1和表2）。如果病史与实验室检查结果不相符，则应考虑使用新鲜血液重新检测，排除假性高钾血症（溶血、血小板和白细胞增多、采血技术不当、样本运送延误等）。
2.院内高钾血症患者主要来源：
（1）门诊患者：需要常规检测血钾、电解质的患者，或慢性高钾血症定期血钾随访患者，门诊检查结果显示血钾>5.0mmol/L。
（2）急诊、住院患者：常规电解质检测结果中有1次显示血钾>5.0mmol/L。
3.高钾血症的严重程度分级：
（1）轻度：血钾>5.0～5.9mmol/L，心电图无高钾血症特征性改变；
（2）中度：血钾轻度升高合并心电图特征性改变，或血钾6.0～6.4mmol/L，心电图无特征性改变；
（3）重度：血钾中度升高合并心电图特征性改变，或血钾≥6.5mmol/L。
图 高钾血症的严重程度分级
高钾血症患者可能有典型的心电图特征性改变，血钾5.5～6.5mmol/L时表现为对称性高尖T波；血钾6.5～8.0mmol/L时除T波高尖外，可出现PR间期延长、QT间期缩短以及扁平P波伴宽大的QRS波；血钾>8.0mmol/L时，可出现P波消失、室内传导阻滞、分支阻滞、束支传导阻滞、QRS轴偏移、QRS波进行性增宽、窦室传导乃至室颤。
4.急性高钾血症：短时间内血钾迅速升高，超过正常范围，且为第一次发作，也可以是慢性高钾血症的单次急性发作。
5.慢性高钾血症：1年内超过一次出现血钾>5.0mmol/L，称为慢性高钾血症，血清钾浓度持续高于正常上限也可定义为慢性高钾血症。慢性高钾血症需要进行长期针对性管理。
急性高钾血症的管理
急性高钾血症患者往往病情危急，根据患者心电图异常情况、血钾水平和临床症状严重程度，按照《中国慢性肾脏病患者血钾管理实践专家共识》的急性高钾血症处理流程进行治疗。
对于血钾>6.5 mmol/L患者即使心电图无特征性改变也要积极处理，并予以心电监护，立即进行紧急透析治疗。合并心电图特征性改变者，应启动静脉钙剂治疗以拮抗心肌毒性。在心电监护的条件下，静脉注射10%葡萄糖酸钙10 ml，如果5～10 min没观察到效果，可给予另一剂葡萄糖酸钙。钙离子可稳定心肌细胞膜电位，使心肌细胞兴奋性恢复正常。
无心电图特征性改变可选择其他紧急降钾治疗。静脉注射葡萄糖⁃胰岛素溶液和雾化吸入沙丁胺醇可在30 min 内发挥作用，建议使用10% 葡萄糖溶液500 ml 加10 IU普通胰岛素静脉滴注，持续1 h以上；临床中也可以采用50%的葡萄糖静脉推注，需要特别注意，对于合并糖尿病的患者非必要时不建议使用高浓度葡萄糖静脉推注。沙丁胺醇与胰岛素联用时血钾下降幅度更大，重度高钾血症患者不适宜单独用药，研究显示沙丁胺醇会使患者心率增加，对于心功能不全或心律失常的慢性心力衰竭（HF）、冠心病患者需要注意，使用前需评估患者有无禁忌证。碳酸氢钠短期治疗可抑制代谢性酸中毒引起的血钾升高。上述急性降钾药物2 h内发挥最佳疗效，可能在4 h内疗效消失，因此需要2～4 h再次监测血钾。此类药物短期有助于稳定心脏功能，但如果患者排钾功能异常，短期内不能消除体内过量的钾，因此急性期可联合口服钾离子结合剂降低体内血钾水平。透析可增加钾的清除，可在采用其他方法后作为急性高钾血症的辅助治疗，重度高钾血症且有血管通路的患者，可直接进行紧急透析治疗。
图 急性高钾血症处理流程图
需要注意，部分急诊高钾血症患者可能是慢性高钾血症急性发作，而非一过性血钾升高。即使患者第一诊断并非高钾血症，住院期间≥2次出现血钾>5.0 mmol/L，尤其是有多种合并症、高龄等风险因素，需要及时安排肾内科医师参与多科室协同诊疗。急诊出院有高钾血症复发风险患者，后续定期肾内科随访，密切关注电解质。
以上内容来源：：叶智明, 蔡建芳, 陈崴, 等. 高钾血症管理规范—多科室合作全流程管理模式[J]. 中华肾脏病杂志, 2024, 40(3): 245-254.
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