过节必备！共识教你get上消化道异物内镜处理技能

医脉通临床指南整理

话说年前江苏一女士因不慎被鱼刺卡住，由于被卡部位较深，无奈去医院就诊，经过检查、手术后，鱼刺成功取出，但家属看到近6000元的账单后，认为医院在乱收费...

乱收费？！宝宝读书少，真是好怕怕！

还好，近日中华医学会消化内镜学分会发布了《中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年，上海)》。

正值元宵佳节，吃好喝好之际，是时候拿出权威共识，咱好好说道说道~

指南君将共识要点整理如下。

上消化道异物有何特点？

上消化道异物是指在上消化道内不能被消化且未及时排出而滞留的各种物体，是临床常见急症之一，占急诊内镜诊疗的4%。

上消化道异物多数滞留于食管，以食管入口处最多见，其次为胃、十二指肠。上消化道异物儿童多见，以鱼刺、硬币、电池、磁铁和玩具居多。成人上消化道异物多因误吞所致，我国以鱼刺、禽类骨头、义齿等为主。

不同异物并发症发生情况与严重程度各异：腐蚀性异物易使食管液化坏死，磁性异物可致消化道瘘管形成，尖锐异物穿孔发生率达15%～35%。

如何诊断上消化道异物？

结合病史、临床表现和辅助检查可诊断上消化道异物，诊断流程如图1所示。

图1 上消化道异物诊断流程

异物吞食史是患者就诊的主要原因。口咽部、食管内异物患者症状较明显，常表现为异物阻塞感、恶心、呕吐、疼痛、吞咽困难等，胃内或十二指肠内异物患者多无明显临床表现。

异物位于口咽部、食管入口上方时：先行额镜、喉镜检查，发现异物后应尝试取出。

异物位于食管入口以下部位时：应首先行影像学检查，其中，可通过正位和侧位X线平片，可以确定异物部位、大小、形状、数量，发现潜在的梗阻和穿孔等并发症；CT扫描可以发现部分X线平片未能显示的异物，并判断是否存在相关并发症。

拟诊上消化道异物而额镜、喉镜或影像学检查结果阴性的患者，需进一步行胃镜以明确诊断。

可疑存在并发症的上消化道异物患者，必要时行实验室检查以评估病情。

临近重要器官与大血管的异物、易损伤黏膜或血管而导致穿孔等并发症的尖锐异物、腐蚀性异物、磁性异物等属于高危异物，应引起足够重视，酌情拟定最佳治疗方案。

内镜如何来处理？

内镜处理原则

上消化道异物处理方式主要包括自然排出、内镜处理和外科手术。

原则上，耐受内镜操作且无并发症的普通上消化道异物均适合内镜处理：

口咽部、食管入口上方的异物，应首先用喉镜试取，失败者再行胃镜或硬质食管镜；

食管中上段异物可在胃镜或硬质食管镜下处理；

某些胃内或十二指肠内异物可等其自然排出，但存在排出失败、长期滞留于体内而造成并发症的风险时，可酌情安排内镜干预，尝试取出。

内镜适应症与禁忌症请见表1。

内镜处理时机取决于临床表现、异物种类、部位、滞留时间等，主要包括急诊内镜和择期内镜，各类情况处理见表2。

术前如何准备？

1．患者准备：

(1)禁食、水：急诊内镜患者可酌情放宽禁食、水时间，择期内镜患者须禁食至少6～8 h以排空胃内容物，禁水至少2 h。

(2)镇静、麻醉：成人患者可行普通胃镜诊疗，有时因异物处理时间较长、操作相对复杂造成患者不适，导致消化道蠕动增加，可能造成异物移位，增加治疗难度，宜在深度镇静或麻醉下处理；

2．器械准备：

(1)内镜：

①喉镜：口咽部、食管入口上方的异物，可尝试在喉镜下处理。

②胃镜和硬质食管镜：

胃镜的使用最为广泛，可以发现消化道潜在病变，明确异物所致并发症，治疗成功率≥95%，仅0～5%出现术后并发症。

硬质食管镜可以保护食管黏膜，方便钳取器械反复进出食管，并能扩张、支撑食管，获得较大的视野和操作空间。

③鼻胃镜、小肠镜：低龄患儿或普通内镜难以通过消化道者，可尝试更为纤细的鼻胃镜。

(2)钳取器械：常规钳取器械包括活检钳、异物钳(鼠齿钳、鳄嘴钳等)、圈套器、取石网篮、取石网兜等(如图3所示)。

(3)保护器材：常用保护器材有外套管、保护罩、透明帽等，如图4所示。

图3 上消化道异物内镜处理常用钳取器械　3A：活检钳；3B：鼠齿钳；3C：鳄嘴钳；3D：圈套器；3E：取石网篮；3F：取石网兜

图4 上消化道异物内镜处理常用保护器材　4A：外套管；4B：保护罩；4C：透明帽

各类异物内镜处理一览

消化道异物主要包括短、钝异物，长异物，尖锐异物，金属性异物，腐蚀性异物，磁性异物，食管内食物团块，毒品袋等，其内镜处理方式有所不同，详见表3。

以上为指南君共识学习笔记，整理自>>中华医学会消化内镜学分会，中国上消化道异物内镜处理专家共识意见(2015年，上海)，中华消化内镜杂志, 2016,33(01): 19-28.

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