专家评述 | 向阳：淡定！腹腔镜手术真的栽了吗？

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2018年10月31日《新英格兰医学杂志》发表了两项来自MD安德森癌症中心的研究结果，比较早期宫颈癌[Ia1（LVSI+），Ia2，Ib1]患者，微创与开腹根治性手术的结局。

第1项研究是2008年开始的前瞻性多中心随机对照临床试验。微创组宫颈癌患者4.5年无病生存率比开腹组降低了10.6%（86%比96.5%），且3年总生存率亦显著低于开腹组（93.8% 比 99.0%）[1]。

第2项研究是回顾性流行病学调查，对两种手术方式患者倾向性匹配后进行分析。该研究同时联合了哈佛大学、哥伦比亚大学、西北大学及两个大型数据库——美国国家癌症数据库（NCDB）和美国国家癌症中心（NCI）。结果显示，微创组的死亡风险比开腹组高65%(HR=1.65)，在未使用微创手术之前（2000至2006年），宫颈癌的生存率随年份有所增加(虽然无统计学差异，每年增加0.3%)；2006年采用微创手术后，至2010年，宫颈癌的4年总生存率反而每年下降0.8%[2]。

貌似两项研究均证明微创手术结果十分令人失望，作为科研工作者，我们该如何看待这一结果呢？

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首先，我们有必要回顾一下妇科肿瘤微创手术的发展历程。

20世纪90年代以来，人类科学技术飞速发展，新能源、新材料不断被开发和应用于医学，推动了临床诊断和治疗进步，妇科肿瘤诊治在这样的大环境下亦有了长足进展。妇科肿瘤医生不断追求“以最小的手术创伤达到更佳的治疗效果”，经过不断实践和努力，腹腔镜手术得已在妇科肿瘤治疗中应用，并迅猛发展。

Dargent于1992年报道了腹腔镜下盆腔淋巴结清扫和腹腔镜辅助经阴道广泛子宫切除，同年美国的Nezhat报道了首例腹腔镜下广泛子宫切除和盆腔淋巴结切除，1993年Childers等报道了早期子宫内膜癌腹腔镜分期手术，1994年Querleu等首先报道了腹腔镜下早期卵巢癌分期术。此后腹腔镜在妇科肿瘤治疗中的报道越来越多，其应用范围也越来越广泛。

在NCCN等指南中，微创手术也被推荐为可以接受的手术方式。NaiK等[3]曾报道了一项2期临床随机对照试验，宫颈癌患者被随机分为腹腔镜辅助下阴式广泛子宫切除术组（LARVH组）和开腹广泛子宫切除术组（ARH组），结果显示LARVH组术中出血量、术后保留尿管和住院时间均显著缩短，但手术范围也明显缩小了。该研究的局限性为样本量小，且无预后结果。一些比较腹腔镜与开腹宫颈癌根治术治疗早期宫颈癌的研究显示，虽然两种手术方式的5年总生存率并无差别，但腹腔镜手术具有住院时间短、术后并发症低、出血少、恢复快等优势[4-5]。但此类研究均为回顾性分析，需要更多设计良好的、多中心前瞻性随机对照试验来进一步验证手术的远期结局及肿瘤治疗的安全性[6]。

回过头来，单就NEJM发表的这两篇文章结果，我们并不能否定微创手术在宫颈癌治疗中的价值。每项研究都存在一定局限性。前瞻性多中心随机对照研究虽然增加了受试者的涵盖度，但可能存在不同中心的质控问题。

第1项研究中631例患者来自33个中心，如果按2017年结束入组计算，平均每年每个中心仅入组2例患者，且复发的患者集中出现于33个中心中的14个中心，提示中心或者手术医生的影响不可忽视。同时作者也提出，这样的结果，并不能推广至低危宫颈癌患者中（包括肿瘤直径＜2 cm，无脉管间质浸润或浸润＜10 mm，淋巴结阴性），因为目前的研究结果不足以比较低危患者在两种手术方式下的生存结局。

第2项研究并不能看出微创组手术范围是否可以和开腹组相匹配，同时，此项研究缺乏复发信息及死亡原因的具体数据。两项研究均未进行微创组生存期短的原因分析。

当然，这样的结果再一次提醒我们，需要不断反思和审慎看待早期宫颈癌微创手术。

既往有研究报道CO₂气腹具有烟尘效应，可以促进肿瘤生长；举宫器的使用可能增加肿瘤细胞播散的几率。因此，对于早期宫颈癌患者采用何种手术方式，需要进行仔细的术前评估，对于局部病灶过大（＞3 cm）的外生型肿瘤，应避免直接选择微创手术，可考虑新辅助化疗后腹腔镜手术或直接行开腹手术。

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其次，妇科肿瘤医生对手术中的无瘤原则理解应更全面，包括避免术中举宫导致肿瘤破裂播散(tumor spillage)、腹腔镜手术中对所有切口进行保护、避免腹压多次变化（如Trocar频繁进出）等，同时可以尝试在手术最后阶段在无气腹条件下阴道环切取出子宫。

为进一步证明微创手术的安全性，我们需要在国内进行前瞻性多中心随机对照临床试验。因腹腔镜手术需要较长的学习曲线，也许很多情况下，不是微创手术劣于开腹手术，而是手术医生的腹腔镜技巧不够成熟。我们需要审慎解读这些结果并分析原因，不断改进手术操作与技术。对于妇科肿瘤医生而言，在开拓、选择和实施腹腔镜手术的同时，仍要以规范化的肿瘤治疗原则为基础。

我们推崇微创观念，但并非刻意追求一切手术都在腹腔镜下进行，也不会要求所有妇科医生都采用腹腔镜施行手术。一位成熟的外科医生会根据患者、疾病以及个人的技术特点选择最适合的手术方式。

丰富的经验给我们以技巧，先进的理念给我们以明智，我们需要根据具体医疗条件和患者病情，正确评估患者获益与风险，从而实现疗效和安全性的完美结合！

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参考文献

[1] Ramirez PT, Frumovitz M, Pareja R, et al. Minimally Invasive versus Abdominal Radical Hysterectomy for Cervical Cancer[J]. N Engl J Med,2018. doi: 10.1056/NEJMoa1806395. [Epub ahead of print].

[2] Melamed A, Margul DJ, Chen L, et al. Survival after Minimally Invasive Radical Hysterectomy for Early-Stage Cervical Cancer[J]. N Engl J Med, 2018. doi: 10.1056/NEJMoa1804923. [Epub ahead of print]. 

[3] Naik R, Jackson KS, Lopes A, et al., Laparoscopic assisted radical vaginal hysterectomy versus radical abdominal hysterectomy--a randomised phase II trial: perioperative outcomes and surgicopathological measurements[J]. BJOG,2010, 117:746-751.

[4] Arimoto T, Kawana K, Adachi K, et al., Minimization of curative surgery for treatment of early cervical cancer: a review[J]. Jpn J Clin Oncol,2015, 45:611-616.

[5] Nam JH, Park JY, Kim DY, et al. Laparoscopic versus open radical hysterectomy in early stage cervical cancer: long-term survival outcomes in a matched cohort study[J]. Annals of Oncol,2011,23:903-911.

[6] 向阳. 腹腔镜在妇科肿瘤手术治疗中的应用历史与现状[J]. 中华妇产科杂志, 2015,50:890-893.

来源：《协和医学杂志》

作者：向阳 北京协和医院

文章原标题：《淡定！腹腔镜手术真的栽了吗？》

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