解决产科出血凝血难题，共商其危重症对应策略——产科出血和凝血功能障碍疾病及其危重症对应策略培训班

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孟冬十月，北风徘徊，天气肃清，繁霜霏霏。由中国人民解放军总医院第六医学中心、中国人民解放军妇产科专业委员会产科学组、北京恒安公益基金会联合主办，陈蕾主任出任会议主席的产科出血和凝血功能障碍疾病及其危重症对应策略培训班于11月24日在中国人民解放军总医院第六医学中心顺利开班。本次会议邀请到了杨慧霞、蔺莉、尚丽新和范玲等多名产科权威专家，就产科出血和凝血功能障碍疾病及其危重症对应策略进行全面系统地讲解和阐述，力求澄清目前在临床工作中一些处理误区，积极提高临床医师对产科出血和凝血功能障碍疾病的诊疗水平。中国妇产科网作为本次会议的唯一媒体支持，进行全程跟踪报道，今日精彩内容如下。

开幕式

主持人：中国人民解放军总医院第六医学中心尹善德教授

领导与专家致欢迎辞

中国人民解放军总医院第六医学中心田光主任

中国妇幼保健协会继教部王锡萍副主任

全军妇产科专业技术委员会副主任委员

全军产科学组组长尚丽新教授

中国人民解放军总医院第六医学中心

妇产科主任陈蕾教授

全体与会代表合影

专家讲座

刘凯波教授：北京市危重孕产妇发生情况及管理对策

孕产妇危重症是指在妊娠至产后42天，因患疾病濒临死亡经抢救后存活下来的孕产妇病例。北京妇幼保健院刘凯波教授简单介绍了其报告标准，随后为我们详细介绍了北京市危重孕产妇现在的发生情况和评审中存在的问题。那么，如何制定和开展危重孕产妇的管理策略呢？首先我们应该加强高危分级管理，对可能发生危重情况的孕妇制定个性化管理方案，加强评估。不仅要优化急诊流程，建立急诊与妇产科之间的快速通道，也要建立预警指标。制定可操作的应急预案，不能停留原则性表述，而是具体化到人的精细化措施，包括血样检测报告发放时间，大量输血流程。建立快速应急危重症抢救团队，能够应用现有的手机、呼机号码或“代码”系统，通知团队成员及时到位参加抢救，通过应急演练不断强化每个成员的分工及使每个团队熟悉处理方案。同时，应推广规范化的抢救药品包、医嘱套、试管包，推广适宜技术如新型集血器的使用，通过演练加强产后出血直接评估法的准确程度。最后，我们要加强规范化培训及模拟训练，加强病例评审，保证质量持续改进。

尚丽新教授：产后出血的输血治疗

产后出血一直是全球孕产妇死亡的主要原因，也是我国孕产妇死亡的首要原因。解放军总医院第七医疗中心妇产科尚丽新教授认为绝大多数产后出血所导致的孕产妇死亡是因为诊断和处理的延误所致，说明我们对产后出血的救治水平急待提高。产后出血的特点是其大出血发生常很突然、量大、出血急骤且无法预料。失血速度是反映病情轻重的重要指标，缓慢而稳定的出血也可能会是致命的出血。因此，我们要明确输血和输液的目标，熟悉应用于产后出血的血液成分、药物。同时，也要正确的预防和治疗妊娠期的贫血。另外，关于如何减少输血，我们也要采取正确的策略。总之，对产后出血的及时识别和正确处理，是我们每一个产科工作中必须具备的基本能力，只有通过不断地学习和临床实践才能逐步提高我们对于产后出血这一危重症的处理水平，以尽量避免围产期子宫切除和孕产妇死亡的发生，保障母婴平安。

卢伟教授：妇产科疾病的介入治疗

介入治疗的目的主要包括：缩小肿瘤，为手术治疗创造机会；控制手术残留病灶和复发的病灶；降低肿瘤的分级，消除癌灶周围的小转移灶；晚期肿瘤的姑息治疗；癌灶出血的治疗。目前，介入技术在妇产科的应用是子宫肌瘤、子宫腺肌症栓赛治疗，输卵管再通术，产科大出血栓塞，卵巢囊肿的抽吸固化治疗等。解放军总医院第六医学中心卢伟教授通过与我们分享以上疾病的相关病例，从具体的病理诊断、治疗方式、术后结果、介入治疗所具有的优势等方面做出了详细的讲解。总之，卢教授认为随着介入放射学知识的普及，各种介入放射器材的不断改进，新技术的涌现和提高，介入技术在妇产科学领域将有更大的应用前景。

陈蕾教授：产后出血预防与处理指南及难治性产后出血病例分享

解放军总医院第六医学中心妇产科陈蕾教授的本次报告包括产后出血预防与处理指南，产后出血的病例分享，围产期子宫紧急切除这三个部分。首先，陈教授为我们明确了产后出血的四大原因，分别是子宫收缩乏力、产道损伤、胎盘因素和凝血功能障碍。这四个原因可以合并存在，也可以互为因果，每种原因又包括各种病因和高危因素。目前，我们也有一套相应的产后出血防止流程，其产后出血处理可分为预警期、处理期和危重期，分别启动一级、二级和三级急救方案。在抢救产后大出血时，团队协作十分重要。随后，陈教授与我们分享了多个关于产后出血的病例。对于围产期急症子宫切除术来说，成功的关键是包括指挥组、行动组、检测组和记录组这四个部分训练有素的队伍分工合作，各司其职。术前全面细致的讨论，做好必要的术前准备，与患者及家人术前充分的沟通。另外，很多高危因素与围产期子宫切除术有关，但也常发生在无预兆的妇女，必须常备抢救所需的设备、仪器、人力，以便随时处理紧急情况。最后，陈教授为我们总结了产科抢救成功宝典，具体是1叫2告3通道4T5药6速尿7心8补9全切。

王凤英教授：围产期—昏厥鉴别与管理

首都医科大学宣武医院王凤英教授首先与我们分享了她在临床上遇到的出现昏厥症状的病例，以及采取的相应的措施。随后开始了本次的专题演讲，王凤英教授指出SAH可分为外伤性和非外伤性，非外伤性即为自发性蛛网膜下腔出血。自发性SAH主要病因是颅内动脉瘤，其他的病因还包括脑血管畸形、烟雾病、中脑周围非动脉瘤性出血，血液病等。动脉瘤再破裂出血发生率，首次出血24h内再出血率约4%，在第三周可能会出现第2个再破裂高峰。出血后3周内累计再出血发生率为21%。关于预后，度过首次SAH发作的病人，5-30%发生第二次SAH死亡率达到30-60%。1/3以上的复发存活者会第三次发作。复发SAH的死亡率和再出血率都高于首次发作，颅内动脉瘤于破裂后2周内再破裂的危险最大。最后，王教授提醒我们，如果在临床工作中遇到有类似昏厥的症状，要善于思考，积极与神经科医生沟通，尽早明确病因，便于对症治疗。

姜文教授：子宫破裂及病历分析

子宫破裂指在妊娠晚期或分娩过程中子宫体部或子宫下段发生的破裂，是直接威胁产妇及胎儿生命的产科严重并发症。解放军总医院第六医学中心姜文教授就子宫破裂的发生时间及原因结合多篇文献给出了详细的讲解，并对病因进行了总结，具体如下：子宫疤痕：子宫肌瘤剔除术、剖宫产等；TOLAC；胎先露下降受阻；缩宫素使用不当；妇产科手术损伤。子宫破裂的相关临床表现包括胎心下降，腹痛，阴道流血，无症状，以及恶心、呕吐等其他表现。随后，姜教授与我们分享了子宫破裂的处理措施，具体如下：无论胎儿是否存活，均应在积极抢救休克的同时尽快手术治疗；手术方式根据产妇状态、子宫破裂程度、破裂时间及感染程度；术中应仔细检查宫颈，阴道及膀胱、输尿管、直肠等邻近脏器，若有损伤应作相应修补手术；手术前后应给予大量广谱抗生素预防感染。最后，姜讲授与我们分享了3份病历，并对病历引发了相关的思考，姜教授通过查询文献找寻解决方案，给出了相应的建议。

古航教授：羊水栓塞

羊水栓塞尚无国际统一的诊断标准和有效的实验室诊断依据，强调以临床诊断为主，目前国际上常用标准是国际AFE登记诊断标准。由于羊水栓塞也存在其多样性，随后第二军医大学附属长海医院古航教授为我们介绍了英国产科监督部门使用的诊断标准即UKOSS（2010），该标准特别指出需与AFE鉴别的疾病，包括肺栓塞、心肌栓塞等。目前，我国羊水栓塞诊断的专家共识是通常采用美国的羊水栓塞诊断标准，典型的羊水栓塞需5条全部符合，对于不“典型”表现者，英国产科监测系统具体规范了其诊断标准。关于羊水栓塞的抢救，古教授认为应该立即通知母胎医学科和/或产科、麻醉科、呼吸、心内、重症医学科、血库和新生儿科，并立即开始有效的心肺复苏。高质量的心肺复苏（CPR）至为重要，初始治疗主要是辅助呼吸和升压强心，避免过度输液。同时要监测血气分析、凝血功能、血型和交叉配血等指标，进一步措施包括动脉插管、中心静脉导管、ICU监护。最后，古教授与我们分享了2018版羊水栓塞的中国专家共识共9条，以供到场的医师同仁学习。

王伽略博士：抗凝治疗在妊娠合并自身免疫性疾病中的应用

自身免疫性疾病（AID）是机体产生高滴度自身抗体和/或自身反应性淋巴细胞攻击相应的自身正常细胞和组织，导致组织器官损伤和功能障碍的一组疾病。目前，产科常见的AID有系统性红斑狼疮（SLE）、抗磷脂综合征（APS）、特发性血小板减少性紫癜（ITP）等。北京大学第三医院妇产科的王伽略博士以SLE、APS、ITP这三个疾病为例，结合临床实例，为我们做了精彩的报告。对于妊娠合并其他类型自身免疫性疾病，王博士指出自身抗体可通过影响血小板活性、凝血或抗凝机制和损伤血管内皮功能而诱发血栓形成。妊娠期胎盘可作为靶器官受到免疫损害，造成胎盘功能障碍，增加不良妊娠结局的发生率。抗凝治疗不常规使用，但严密监测病人，一旦出现易栓倾向，及时抗凝。

马彦彦教授：血栓性血小板减少性紫癜病历报告

清华大学玉泉医院马彦彦教授与我们分享了一例经典的病历报告。首先，马教授介绍了该则病例患者的既往病史，本次入院所经历的各项检查结果，以及详细的诊治过程和最后出院的诊断结果。针对本则病例，马教授提出了以下三点，认为值得我们妇产科的医生讨论学习。首先，是关于宫外孕的诊治，鉴于第一次妊娠，希望保留输卵管，治疗方案可以理解，但出现HCG反弹是否仍需采取保守治疗，是否适用MTX。其次，宫外孕的自体血回输是可以应用的，但MTX治疗后是否可以行自体血回输值得考虑。没查到文献，但有的文献可以借鉴。最后，虽然我们严密观察了生化指标和血常规化验，但由于血栓性血小板减少性紫癜少见，不能很快综合判断诊断，否则诊断可能会提前。宫外孕是常见的妇产科计征，也是孕妇产死亡的重要原因，加强对宫外孕的诊治非常重要。通过病历加强对产科输血，特别是自体输血的认识与管理，提高对血栓性血小板减少性紫癜的认识。报告的最后，马教授与我们分享了多篇关于该疾病的文献。

蒋学兵教授：产后出血与科学输血策略

解放军总医院第六医学中心蒋学兵教授从妊娠期凝血抗凝系统，产后出血监测与评估，产后出血的输血策略这三个方面为我们做了精彩的讲演。蒋教授首先指出人体的止血机制包括两个方面（凝血和抗凝），四个因素（血管内皮，血小板，凝血系统，抗凝及纤溶系统）。产后出血多发生在分娩2h后，病情凶险，是导致孕产妇死亡的四大原因之一，在我国居首位。重症产后出血的出血速度>150ml/min，3h内出血量超过总血容量的50%，24h内出血量超过全身总血容量。关于失血后的输血，蒋教授认为血红蛋白不是输血的唯一标准，要结合临床表现综合分析。输血要遵循依法、安全、科学、有效的总原则，能不输就不输，能少输就少输，能输自体血不输其他人的血。随后，蒋教授为我们详细讲解了如何做到科学合理用血。关于产后出血与科学输血策略这一临床问题，蒋教授做出如下总结：会诊与充分备血：常规配红细胞悬液6-10U，准备FFP800-1000ml，做好第一时间血液保障；术前评估与术中监测：术前与术中血常规、凝血功能、血液生化等；坚持科学输血：根据缺什么补什么的原则输注血液成分及血液制品。

朱海燕教授：TORCH检测结果解读

TORCH是系列可致先天性疾病的常见感染首字母缩写，T代表弓形虫，O代表其他一系列严重感染，R代表风疹，C代表巨细胞病毒，H代表疱疹单纯病毒。解放军总医院第六医学中心朱海燕教授为我们详细介绍以上各类感染的感染途径以及相应的检测方式。孕期TORCH感染的共同特征是早期感染对胎儿的损伤最重，随孕龄增大，影响减小。关于产前咨询，朱教授总结出如下要点：建议孕前一个月查TORCH；区分原发感染、复发感染；弓形虫、巨细胞，风疹筛查需同时检测IgG和IgM；弓形虫、巨细胞IgG亲和力检测帮助明确诊断；孕期，可疑感染，检测TORCH同时，羊水穿刺可进行相关病原核酸检测。

明日，我们还将迎来来自军队医疗系统和地方医院的多位专家就产科出血和凝血功能障碍疾病及其危重症对应策略继续传道授业解惑。更多内容，敬请期待！

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