病例问答｜NO.141 体重过轻对月经的影响

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“体重过轻对月经的影响"。

问

我们都知道如果肥胖可以导致月经紊乱但是为什么偏瘦也会影响月经呢?机理是什么?体重过轻所导致的月经紊乱该如何治疗？

答

首先我们来了解营养因素与生殖内分泌的关系。目前的研究主要集中于，能在下丘脑水平同时参与生殖功能调节和能量代谢调节的一些因子上，如神经肽Y、瘦素、胃生长激素释放激素等神经内分泌调节因子。

瘦素是肥胖基因的产物，它是由脂肪细胞合成和分泌的，主要参与能量代谢的调节。瘦素通过抑制食欲，增加能量消耗来调节体重。神经肽Y是食欲刺激因子，也参与体内能量代谢的调节。营养因素对女性生殖内分泌功能的影响由神经肽Y介导。神经肽Y通过刺激食欲，减少能量消耗来调节体重。研究证实，在下丘脑弓状核中，神经肽Y与GnRH神经元之间有突触联系，当神经肽Y表达增强时，可抑制GnRH分泌。另外胃生长激素释放激素是很强的食欲刺激因子，这说明它也参与能量平衡的调节。血中胃生长激素释放激素水平与体重指数有关，体重指数大者，胃生长激素释放激素水平较体质指数小者水平低。下丘脑、垂体及性腺上均有胃生长激素释放激素及其受体表达，这是胃生长激素释放激素调节生殖内分泌的物质基础。其可以抑制LH的脉冲分泌，这可能与胃生长激素释放激素抑制GnRH的分泌或使垂体促性腺激素细胞对GnRH的敏感性降低有关。

大家都知道，性激素来源于胆固醇，我国成人正常BMI为18.5~23.9kg/m²之间。脂肪对月经的影响是非常重要的，身体脂肪含量小于17%就不能来月经，小于22%就不能维持正常月经。一般来说，体重越高，初潮年龄越早。当体重过轻，脂肪含量过少时，机体分泌神经内分泌调节因子，通过机体协调，把仅存的能量用于心脑等重要脏器的新陈代谢的需要，同时机体就要关闭一些功能，其中就把性腺轴功能关闭了，也就是说当我们脂肪太少、能量缺乏时，生命的维持是最重要的，而生育的问题此时就不重要了。

从理论上讲：

1.当脂肪含量太少时，患者处于应激状态，此时可以促使下丘脑-垂体-肾上腺轴功能活跃，导致高皮质醇血症，但由于体重过轻的妇女细胞内糖皮质激素受体减少，因此高皮质醇血症并不引起相应临床表现。有专家认为皮质醇水平是影响预后的因素之一，其水平越高，患者恢复正常月经周期的可能性就越小。同时升高的促肾上腺皮质激素释放激素可直接抑制促性腺激素释放激素GnRH的释放，导致月经紊乱或闭经。

2.患者血糖和胰岛素水平降低，脂肪摄入不足和代谢物质利用率降低。

3.患者血浆甲状腺T3降低而TSH水平无明显变化，使患者能量代谢处于负平衡状态，从而能够更好地节省能量。其实很多症状均可解释为相对性甲状腺功能减退的临床表现，如便秘、畏寒、心动过缓、血压过低、皮肤干燥、新陈代谢率降低等。

体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度，由轻到重的影响是：黄体功能不全、稀发排卵、无排卵、低促性腺激素性闭经。

其中神经性厌食是营养不良导致闭经的一种非常特殊的心理神经内分泌疾病，早在200多年前就已被发现，多见于青春期女孩，近年来发现有所增加。因过分追求苗条身材，节食过度，从而导致严重消瘦、闭经，甚至导致死亡。神经性厌食导致的闭经为神经下丘脑性闭经，当机体处于应激状态时，将通过下丘脑促肾上腺皮质激素释放因子刺激肾上腺系统，从而来平衡应激状态，在临床上出现闭经、消瘦、皮肤干燥等一系列症状。

下面我们来谈一下体重过轻引起的月经紊乱的治疗方案：

1.首要的任务是增加体重：因为患者是由于体重太轻，脂肪含量太少导致的闭经，所以增加体重是最主要的治疗方案，患者需要把体重恢复到正常范围。随着体重的增加，与睡眠相关的LH脉冲性分泌模式恢复早期青春期少女状态，体重完全恢复后，促性腺激素分泌模式类似于成年女性，并于白天达到高峰。也就是当体重逐渐增长时，性腺轴逐渐恢复，临床上则表现为无排卵，稀发排卵，至恢复正常月经。

2.调整月经周期：因为体重过轻对月经的影响取决于GnRH受抑制的程度，所以对于不同的临床表现，给予相应的治疗。

当临床表现为稀发排卵及无排卵时：此时孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明体内有生理剂量的雌激素，月经紊乱是缺乏孕激素导致的。因为正常人月经中期当雌激素大于200pg/ml并且持续50个小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，从而就会诱发排卵，排卵后产生孕激素。而排卵障碍的患者，不能对LH产生正反馈作用，LH就达不到高峰，没有高峰就没有排卵，没有排卵就没有孕激素产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可，此时患者不缺乏雌激素，就不需要补充雌激素。

那如何调整月经周期呢？可月经后半周期使用孕激素连用3~6个月，停药后观察。因为性腺轴的恢复是比较慢的，如果月经仍不规律，可以在增长体重的同时，继续使用孕激素。

当患者发生低促性腺激素性闭经时，此时发生了低雌激素性闭经，因为雌激素低，就不能诱发排卵，没有排卵，就没有孕激素产生，此时雌激素和孕激素都缺乏了，需要补充雌激素，同时又要补充孕激素，一般使用来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗、雌孕激素连续序贯治疗。复方制剂：克龄蒙、芬吗通。

3.雌激素对骨量的积累非常重要，尤其处于青春期发育阶段，而且缺乏了雌激素会导致骨量快速丢失，所以在补充激素时，同时还要及时补充钙及维生素D，把骨质疏松、骨量低下的风险降到最低。

4.对于神经性厌食的患者，必要时需要进行大量的思想工作，父母尽可能不与其对抗，需要极大的耐心，引导患者了解健康的重要性。

下面谈一下体重过轻在临床中常见的2个困惑的问题。

第一个问题：对于发生低促性腺激素性闭经的患者，很多医生使用复方短效口服避孕药调整月经周期，那么是否能使用复方短效口服避孕药呢？从原理上讲也可使用，因为复方短效口服避孕药含有雌激素及孕激素。但是，其所含的雌孕激素均为高效的雌孕激素，所以能抑制FSH、LH分泌，抑制卵泡募集及卵泡发育从而达到避孕的效果。而低促性腺激素性闭经的患者本身FSH、LH就很低，卵泡不发育，不需要避孕药来抑制性腺轴，抑制卵泡发育，COC对骨量保护作用非常小，而且还会带来一些副作用，所以只需要补充生理剂量的雌孕激素即可。

第二个问题：有时低促性腺激素性闭经的患者，会有痤疮、多毛等高雄激素临床表现，但是患者性激素检查FSH、LH、 E和T都非常低，为什么会有高雄激素临床表现呢？这是因为睾酮入血以后19%与白蛋白相结合，80%与性激素结合球蛋白相结合，游离的只有1%，而游离的雄激素具有活性，结合的雄激素没有活性。当低促性腺激素性闭经时，雌激素很低，导致性激素结合球蛋白下降，游离睾酮升高，从而导致高雄激素临床表现。当进行HRT时，雌激素可以升高性激素结合球蛋白，使游离雄激素降低，在改善低雌激素血症的同时，还能改善高雄激素临床表现。

参考文献：葛秦生. 实用女性生殖内分泌学［M］. 北京: 人民卫生出版社，2008 .

专家简介

李 艳

李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队，主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约200个，编写病例问答共约400多个，浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学（obgy-agree）；2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册，现审稿程序已完成，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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