PCOS讲义6｜伴发HPRL与HPRL的鉴别

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提问：

患者，26岁，三年前因溢乳，月经不调，来我院就诊，当时查：催乳素115ng/ml，体重指数22kg/m²，肝、肾功能、甲功均正常、头颅核磁正常，追问患者无服药史。随后口服溴隐停治疗（具体剂量不详），一直没有复查，但这三年服药期间月经正常。因结婚想怀孕，于1月前停药后再次出现停经。

相关检查：

妇科检查：未见明显异常；超声：子宫内膜0.6cm、卵巢无多囊样改变。黄体酮撤血第二天的化验为：FSH5.14mIU/ml，LH 9.48mIU/ml，E₂ 42.16pg/ml，PRL 75.58ng/ml，P0. 05ng/ml，T3.09nmol/ml（正常值为0.5~2.6）；患者血雄激素升高，但无明显高雄激素临床表现。

目前为II型排卵障碍，那患者到底是多囊卵巢综合征同时伴高催乳素血症？还是单纯的高催乳素血症呢？是否可以达英和溴隐亭一起服用？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

在回答这个问题之前，我们首先来了解多囊卵巢综合征相关问题：

2011年多囊卵巢综合征的中国行业标准：把月经稀发或闭经或不规则子宫出血、作为诊断的必需条件，其余高雄激素表现或高雄激素血症、超声示卵巢多囊样改变两项选一项，同时需要排除其他排卵障碍的疾病及高雄激素疾病才能诊断为多囊卵巢综合征。这些诊断标准并没有把LH升高作为诊断的条件，是因为多囊卵巢综合征的患者有1/3的人LH并不高，如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是当我们在卵泡早期发现LH＞FSH时，需要仔细查体，排除PCOS。

下面我们再来了解高催乳素血症相关问题：

催乳素由腺垂体的催乳素细胞合成和分泌，垂体的催乳素细胞受催乳素抑制因子（常见的为多巴胺、γ-氨基丁酸）和催乳素释放因子（常见的有促甲状腺素释放激素、血管活性肠肽、血管紧张素等）的调控。一般情况下，催乳素抑制因子占主导地位，多巴胺作用于催乳素细胞表面的多巴胺D₂受体，抑制催乳素的生成和分泌，所以催乳素一般是不高的。

但是当发生以下情况，可以导致催乳素升高：生理性高催乳素血症、病理性高催乳素血症（包括：通路受阻、垂体肿瘤、原发性和继发性甲状腺功能减退、慢性肾功能衰竭、肝硬化或肝性脑病、妇产科手术等）、药物性高催乳素血症以及特发性高催乳素血症。

高催乳素血症对月经的影响：催乳素升高会作用于下丘脑，抑制LH和FSH的释放。作用于卵巢，抑制E₂的分泌，影响卵泡的发育。高催乳素对机体造成的影响由轻到重为：黄体功能不全，稀发排卵，无排卵；抑制性腺轴，使FSH、LH、E₂均低。

我们了解了以上内容，下面来分析此病例。

患者，26岁，三年前因溢乳，月经不调，查催乳素当时115ng/ml,随后口服溴隐停治疗，服药期间月经正常（用药剂量不详）。1月前停药后再次出现停经。超声：无多囊样改变。黄体酮撤血第二天的化验为：FSH5.14mIU/ml，LH9.48mIU/ml，E₂42.16pg/ml，PRL 75.58ng/ml，P0. 05ng/ml，T3.09nmol/ml（正常为0.5~2.6）。

在多囊卵巢综合征患者中，有10%~30%伴有轻度的催乳素升高，但是此患者2次查血催乳素，1次大于100ng/ml,1次为75ng/ml，均明显升高，故催乳素升高，排除了其它引起高催乳素血症的疾病，目前主要考虑患者为特发性高催乳素血症。而在高催乳素血症中，有约50%的患者可伴有肾上腺来源的雄激素的升高，故高催乳素血症的患者可有高雄激素血症。而如果使用溴隐亭治疗，催乳素降至正常后，高雄激素血症也会有所好转。

那此患者可能为高催乳素血症同时又伴有多囊卵巢综合征吗？因为目前多囊卵巢综合征发病率比较高，患者有高雄激素血症，虽然高催乳素血症可伴有高雄激素血症，但也不能完全排除多囊卵巢综合征所致的高雄激素血症（由于目前测定雄激素的方法及标准值并不统一，所以临床的高雄激素表现更重要）；而且PCOS往往在卵泡早期时，LH＞FSH，此患者卵泡早期性激素LH＞FSH，月经稀发，也有可能同时伴有PCOS。

患者使用溴隐亭治疗3年，期间月经规律。但是在有正常月经周期的人群中，并不是都有排卵的，其中有3%~5%是无排卵的。对于月经周期正常的患者，如果考虑排卵异常，是需要监测排卵的：可以监测基础体温、超声监测排卵，或下次月经的前5~9天查孕激素，确定是否有排卵。

患者使用溴隐亭治疗3年，月经规律，此时分2种情况；

1．患者使用溴隐亭三年，服药期间月经正常，如果确定有排卵，那患者即可诊断为高催乳素血症。因为如果同时合并多囊卵巢综合征，PCOS本身为排卵障碍性疾病，在使用溴隐亭使催乳素降至正常后，患者往往月经仍然不规律，所以如果患者单纯使用溴隐亭即能恢复排卵，那则可诊断为高催乳素血症。

2．如果患者使用溴隐亭后，仍然无排卵，结合我们以上分析，则要考虑患者有可能同时合并PCOS。

其实有时我们在临床上并不一定非要纠结诊断必须明确，只要我们治疗方案正确即可。患者目前肯定存在的是高催乳素血症，如果使用溴隐亭治疗，催乳素降至正常后，月经仍然不规律，无排卵，则定期调整月经周期即可，可以选择月经后半周期使用孕激素也可以使用复方短效口服避孕药。但是临床中，月经周期正常的人在使用复方短效口服避孕药以避孕为目的时，可以使10%~30%的人催乳素升高，所以此患者如果使用COC调整月经周期时，催乳素下降可能会不太理想，大家要明白其中的道理。

如果患者有生育要求，使用溴隐亭后，仍然无排卵，在纠正代谢性疾病，控制体重后，可以给予促排卵治疗。

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