病例分析室 | NO.3 盆腔炎反复发作病例分析
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分享人：周坚红、李小永
编写及资料整理：华晓萍、沈昭君、贾瀛娴
单位：浙江大学医学院附属妇产科医院
病例介绍
患者，女，24岁，未婚，0-0-2-0，因“下腹痛2+月”于2018年11月2日10：40入院。
患者病情反复发作，病史较长，故根据时间顺序回顾病史如下：
2+月前患者无明显诱因出现下腹持续性坠胀痛，可忍受，劳累后加重，无阴道流血、无畏寒发热等不适。当日急诊至杭州树兰医院，B超：子宫及双附件无殊，盆腔积液，深约2.1cm；血常规及超敏C反应蛋白均无异常；未行妇科检查，考虑为“盆腔炎”，予头孢类抗生素口服3天（具体不详），自觉下腹痛稍缓解。患者继续同种药物治疗5天，因下腹痛症状持续存在就诊我院门诊。妇科检查：外阴阴道阴性；宫颈中糜，无举痛；子宫正常大，有压痛；双附件未及明显包块及压痛。B超：子宫及双附件无殊，盆腔积液2.3cm。血常规、超敏C反应蛋白均无异常，诊断为“急性盆腔炎”，遂予“头孢丙烯”0.5g/次 b.i.d.+“奥硝唑”0.5g/次 b.i.d.口服。治疗4天后，因“上呼吸道感染伴下腹痛加重”于社区医院就诊，予“头孢曲松”3g/次+“左氧氟沙星”0.4g/次+“甲硝唑”0.5g/次q.d.静滴X 5天。患者自觉下腹痛完全缓解，未进一步治疗。此后患者偶有下腹隐痛，未予重视。
21天前患者因劳累后出现下腹隐痛加重伴腰酸再次就诊我院。妇科检查：宫颈无举痛，子宫无压痛，双附件未及明显包块及压痛。白带常规：真菌孢子（+）；宫颈分泌物培养：未见细菌生长。遂予“克霉唑阴道栓”0.5g/次 q.3d.塞阴道+“红霉素肠溶胶囊”0.25g/次 q.6.h.口服+“金刚藤颗粒”1袋/次 q.8.h.冲服治疗，并嘱其1周后复诊，患者未遵嘱复诊。
3天前患者因“下腹痛”再次就诊我院门诊。妇科检查：宫颈无举痛，子宫及双附件压痛明显。白带常规：光滑假丝酵母菌（+），阴道加德纳菌（+）。予“头孢呋辛酯片”250mg/次 b.i.d.口服+“奥硝唑胶囊”1g/次 b.i.d.口服+“两性霉素B阴道泡腾片”10mg/次 q.d.塞阴道X 4天，自觉症状无缓解，遂门诊拟“急性盆腔炎”收入院。
既往体健，无盆腔炎疾病史，分别于2015年及2016年人工流产1次，术后恢复可，余无特殊。平素月经规律，LMP：2018年10月18日。
入院后
妇科检查：外阴无殊；阴道畅，未见异常分泌物；宫颈中糜，充血，伴接触性出血，无异常赘生物，无举痛；子宫前位，正常大，质地中，活动可，轻微压痛；双附件增厚感，压痛明显。
辅助检查：2018．11．2. B超（本院）：子宫正常大，内膜厚0.46 cm（双层），宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。
初步诊断：急性盆腔炎
诊疗计划：完善感染相关指标以及尽可能查找可能的感染源：血常规、Ｃ反应蛋白、降钙素原、白带常规及宫颈分泌物一般细菌培养及药敏、支原体及淋球菌培养及药敏、单纯疱疹病毒II型及沙眼衣原体DNA检测。
治疗经过：入院后予“舒普深”2.0g/次 q.12h.+“甲硝唑”1.0g/次 q.d.抗感染，同时“培菲康”2片 b.i.d.口服，降低菌群失调风险，拟经验治疗3天评估疗效。
入院后第3天患者自觉下腹痛较前无明显好转。妇科检查示子宫及双附件压痛无缓解。宫颈分泌物培养：大肠埃希菌，对阿米卡星、头孢替坦、厄他培南、亚胺培南、哌拉西林他唑巴坦及复方新诺明敏感（如下图）；余检查无殊。
结合药敏结果及医院现有抗生素，予立即更改治疗方案为“阿米卡星”0.2g/次 q.12h.+“甲硝唑”1.0g/次 q.d.+“培菲康”2片 b.i.d.X3天。经治疗，患者自诉下腹痛较前减轻，妇科检查示子宫及双附件压痛较前缓解，考虑目前治疗方案有效，继予同前治疗３天。调整方案后第7天，患者诉下腹痛完全缓解，妇科检查未提示宫颈举痛、子宫及双附件压痛，复查血常规及C反应蛋白等均无异常，继予抗炎治疗２天后出院（即调整方案后第9天）。出院后继续“盐酸莫西沙星”0.4g/次 q.d.+“培菲康”2片 b.i.d.”口服治疗6天（即调整方案后第14天），嘱其门诊随诊。
知识点1
什么是盆腔炎？
盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID），是指女性上生殖道感染引起的一组疾病，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。PID可局限于某个部位，也可同时累积几个部位。由于该疾病治疗周期较长，若未及时治疗或治疗不彻底，容易反复发作，预后不良发展为盆腔炎性疾病后遗症（sequelae of PID），造成不孕、异位妊娠、慢性盆腔痛等，严重影响妇女身心健康。因此，规范有效地治疗急性盆腔炎、降低复发率、保护患者生育力应引起临床医生的关注。
知识点2
是什么引起了盆腔炎？
盆腔炎病原菌：
盆腔炎性疾病的病原体有外源性及内源性两个来源，两种病原体可独立存在，但通常为混合感染。
1）外源性病原菌：主要为性传播疾病病原菌，如淋病奈瑟菌、沙眼衣原体。其他有支原体，包括：人型支原体、生殖支原体及解脲支原体。①淋病奈瑟菌：为革兰阴性双球菌，对柱状上皮及移行上皮粘膜具有亲和力，常隐匿于泌尿生殖道引起感染。②沙眼衣原体：是一种严格细胞内寄生微生物，具有特定的细胞内二相性生活周期，包括感染性强、代谢不活跃的原体和代谢活跃、不具有感染性的网状体。大量研究证明，沙眼衣原体可逃避宿主的抗感染免疫，造成持续感染。③解脲支原体和人型支原体：二者均属于支原体科，是一类介于细菌与病毒之间的最小原核微生物，其主要特征是缺乏细胞壁，不受β-内酰胺酶类抗生素的影响，对青霉素等药物不敏感。因其不合成叶酸，故对磺胺类药物也不敏感，而只对干扰蛋白质合成的某些抗生素敏感（例如大环内酯类、四环素类）。相关研究表明，支原体、衣原体在泌尿生殖道既可单独感染也可合并感染，其中以沙眼衣原体或解脲支原体单独感染为主。
2）内源性病原菌：来自原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌，可以仅为需氧菌或仅为厌氧菌感染，但以需氧菌及厌氧菌混合感染多见。主要的需氧及兼性厌氧菌有金黄色葡萄球菌（G+）、溶血性链球菌（G+）、大肠埃希菌（G-），专性厌氧菌有脆弱类杆菌（G-）、消化球菌（G+）、消化链球菌（G+）。
知识点3
哪些人容易患盆腔炎？
高危因素：
1) 年龄：高发年龄为15-25岁，可能与频繁性生活、子宫颈柱状上皮异位、子宫颈粘液机制防御功能较差有关；
2) 性生活：多发生在性活跃期妇女，尤其是初次性交年龄小、有多个性伴侣、性交过频以及性伴侣有性传播疾病者；
3) 下生殖道感染：如与淋病奈瑟氏菌性子宫颈炎、沙眼衣原体性子宫颈炎以及细菌性阴道病密切相关；
4) 子宫腔内手术操作后感染：由于手术导致生殖道黏膜损伤、出血、坏死，导致下生殖道内源性病原体上行感染。有研究表明2次及以上人工流产史为盆腔感染的高危因素；
5) 性卫生不良，使病原体侵入而引起炎症；
6) 邻近器官炎症直接蔓延：如阑尾炎、腹膜炎等蔓延至盆腔，病原体以大肠埃希菌为主；
7) 盆腔炎疾疾病再次急性发作：盆腔炎性疾病所致的盆腔广泛粘连、输卵管损伤、输卵管防御能力下降，容易造成再次感染，导致急性发作。
分析1
此例患者为年轻女性，正处于高发病年龄段，此阶段性生活活跃，查体提示中度宫颈柱状上皮异位，且既往有2次宫腔操作史，均为盆腔炎发病的高危因素。另外，由于患者对疾病未引起重视，之前并未彻底治疗盆腔炎症，也是导致盆腔炎急性发作的诱因。
知识点4
如何诊断盆腔炎？
根据2015年美国疾病预防和控制中心（CDC）推荐的盆腔炎性疾病的诊断标准中提出最低诊断标准：子宫颈举痛或子宫压痛或附件区压痛。附加标准：(1)温度超过38.3℃（口表） ；(2)子宫颈异常黏液脓性分泌物或脆性增加；(3)阴道分泌物湿片出现大量白细胞；(4)红细胞沉降率升高；(5)血C反应蛋白升高；(6)实验室证实的子宫颈淋病奈瑟菌或衣原体阳性。特异性标准：(1)子宫内膜活检组织学证实子宫内膜炎；(2)阴道超声或核磁共振检测显示输卵管增厚，输卵管积液，伴或不伴有盆腔积液、输卵管卵巢肿块，腹腔镜检测出发现盆腔炎性疾病征象。
分析2
该患者经妇科查体满足诊断盆腔炎的最低标准，宫颈分泌物培养（+）且抗炎治疗后病情好转，故明确诊断：急性盆腔炎。但回顾该患者起病以来的各项辅助检查，除宫颈分泌物培养指向明确外，余检查对疾病诊断并无较强的敏感性。因此，该病例提示临床医生应知晓诊断盆腔炎需把握最低诊断标准以及妇科检查的重要性。患者第1次就诊经历中未经妇科检查即诊断盆腔炎欠妥当。盆腔炎诊断前应排除急性阑尾炎、卵巢囊肿蒂扭转或破裂、异位妊娠等疾病。需要指出，患者就诊过程中，未及时采取宫颈分泌物做病原微生物培养及药敏，且未行妇科检查进行诊断评估。
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知识点5
盆腔炎的治疗原则是什么？
主要为抗生素药物治疗，必要时手术治疗。经恰当的抗生素积极治疗，绝大多数盆腔炎性疾病能彻底治愈。抗菌药物的治疗原则：经验性、广谱、及时和个性化。
(1)根据经验，选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。(2)诊断后应立即开始治疗。是否及时合理地应用抗菌药物与远期预后直接相关，诊断48小时内及时用药将明显减少后遗症发生。同时抗生素治疗72小时需对该药疗效进行评估，如下腹痛缓解情况、妇科检查压痛是否缓解、Ｂ超情况、血象是否好转等，以此决定是否继续用药或更换抗生素。静脉给药者应在临床症状改善后继续静脉给药至少24小时，后转为相应口服药物治疗，共持续14天。(3)选择治疗方案时，应综合考虑药物安全性、有效性、经济性以及患者依从性等因素。(4)给药方法：根据疾病的严重程度选择静脉给药或非静脉给药，必要时需住院治疗。
根据指南，制定治疗方案：
1）头孢菌素＋阿奇霉素/多西环素＋硝基咪唑类：第二/三代孢菌素作用机制为抑制细菌细胞壁形成，为杀菌剂，抗菌谱广。三代头孢类药物对G－菌作用较强，对G＋菌及厌氧菌也有一定作用，尤其对青霉素酶和头孢菌素酶具有很高的稳定性。其中，头孢曲松钠因具有24h的杀菌活性,半衰期长达8h,对组织穿透力强,故常用于泌尿生殖系统和呼吸道感染的治疗。阿奇霉素属大环内酯类抗生素，主要抑制细菌蛋白质合成，且具有一定杀菌作用，抗菌谱广，半衰期长，对G－菌、支原体、衣原体等均有作用。国际上目前推荐阿奇霉素与头孢曲松联用或单独使用头孢曲松作为治疗淋病的首选方案，头孢克肟是唯一可用于治疗淋病的口服抗生素。临床上治疗盆腔炎可加用硝基咪唑类抗生素，可更有效地对抗厌氧菌。
２）克林霉素+氨基糖苷类：克林霉素属林可霉素类抗生素，为抑菌剂，抗菌谱窄，最主要特点是对各类厌氧菌及需氧G+菌有强大抗菌作用，同时对部分需氧G-球菌、人型支原体、沙眼衣原体也有一定作用，但肠球菌、G-杆菌、MRSA对本药不敏感。庆大霉素为天然氨基糖苷类抗生素，主要作用机制为抑制细菌蛋白质合成，对需氧G－杆菌（如大肠埃希菌、变形杆菌属、肠杆菌属）具有强大的抗菌活性，而对淋病奈瑟菌等G－球菌作用差，对厌氧菌不敏感。有研究表明克林霉素联合庆大霉素治疗盆腔炎有效率高达96%，提示该方案在治疗盆腔炎性疾病方面具有独特优势。在选用该联合方案时应注意以下不良反应：耳、肾毒性，神经肌肉麻痹，胃肠道反应，及过敏反应。
３）喹诺酮类+甲硝唑：喹诺酮类抗生素作用于病原菌DNA，为广谱杀菌剂，对G－菌、G＋菌、厌氧菌、支原体、衣原体均具有良好抗菌活性。甲硝唑属硝基咪唑类药物，抑制病原体DNA合成，对厌氧菌作用较强，对兼性需氧或需氧菌无效。左氧氟沙星或氧氟沙星联合甲硝唑用于治疗盆腔炎可提高疗效，但目前喹诺酮类药物耐药率较高，建议选用该方案前完善病原菌检测。喹诺酮类抗生素使用时应警惕如中枢神经系统毒性、光敏反应、心脏毒性、胃肠道反应、软骨损伤等副作用。
４）青霉素类+四环素类：青霉素类抗生素可抑制细菌细胞壁形成，故具有杀菌作用。但目前临床上青霉素耐药率较高，故通常与β内酰胺酶抑制剂联合使用，如氨苄西林舒巴坦。研究表明青霉素在盆腔炎性疾病中主要对革兰氏阳性菌有效。四环素类药物抗菌谱广,对G+菌、G-菌以及支原体、衣原体等有抑菌作用,对G+菌的作用优于G-菌。研究表明在盆腔炎性疾病的治疗中,上述两种药物单用具有较高耐药率，两药联合使用可提高疗效,联合发挥抗菌作用。
结合指南的基础上，根据医院的条件、患者的病情及接受程度、药物有效性及性价比等综合考虑具体的个体化治疗方案。
分析3
1) 患者首次就诊经历中予头孢类抗生素口服８天，该方案并未完全覆盖厌氧菌、支原体及衣原体，导致疗效欠佳，忽略了选择广谱抗菌药物覆盖可能的病原体的治疗原则。
2) 之后，因下腹隐痛再次我院就诊。门诊予完善相关检查后，判定患者一般情况可，症状轻，可继续门诊治疗，并在头孢类药物基础上加用抗厌氧菌药物治疗4天。头孢丙烯为二代头孢类抗生素，主要针对G＋菌及部分G－菌。根据盆腔炎病原菌特点，头孢丙烯也没能完全覆盖可能的病原体。故在口服头孢类抗生素疗效欠佳的情况下，再次选用头孢丙烯口服治疗欠妥。同时，门诊医师应向患者宣教，强调复诊评估的重要性以及病情迁延的危害。
3) 第3次就诊是在患者服用头孢丙烯治疗期间，因突发“上呼吸道感染”同时下腹痛症状加重，就诊于当地社区医院。予“头孢曲松+左氧氟沙星+甲硝唑”静滴治疗5天。针对病情较轻的患者，头孢曲松一般1-2g 每日一次；病情较重者可增至4g 每日一次。头孢曲松与左氧氟沙星均为广谱抗生素，故该患者选用头孢曲松或左氧氟沙星+甲硝唑治疗即可。若宫颈分泌物培养提示淋球菌培养阳性，则选用头孢曲松更佳。治疗5天后患者自觉下腹痛缓解后，未进一步的治疗。此次治疗抗菌药物使用时间不足致盆腔炎治疗不彻底，易导致盆腔炎反复发作及耐药菌的产生，增加治疗难度，严重者甚至可能发展为盆腔炎性疾病后遗症，严重影响患者预后。
4) 起病2月后，患者症状加重伴腰酸再次就诊我院。白带常规提示真菌（+），予“克霉唑阴道栓”塞阴道药，并联合“红霉素肠溶胶囊+金刚藤颗粒”治疗。红霉素属大环内酯类，为抑菌剂，抗菌谱较窄，主要针对G+菌及支原体、衣原体，不能完全覆盖盆腔炎性病原体，治疗盆腔炎的疗效欠佳，故明确病原菌前选用该药欠妥；结合既往用药史：头孢类+喹诺酮类+硝基咪唑类药物敏感，疗效可，不宜改用红霉素；本次治疗未及时评估疗效；对依从性差的门诊患者，应反复强调复诊的必要性。
5) 由于治疗不彻底，患者再次就诊我院，予“头孢呋辛酯片+奥硝唑胶囊+两性霉素B阴道泡腾片”治疗4天无好转，妇科查体提示子宫轻压痛，双附件区压痛明显；另外，患者口服药物治疗疗效欠佳，门诊抗生素用药时间长，用药不规范易产生耐药，该患者依从性较差，故建议住院治疗。
6) 根据患者症状、体征及辅助检查，初步诊断为“急性盆腔炎”。结合患者用药史（对头孢曲松＋左氧氟沙星＋甲硝唑治疗效果明显，门诊应用抗生素时间长，种类复杂，用药不规范，抗生素耐药情况），故入院后首先予三代头孢“舒普深”联合“甲硝唑”静滴抗感染，“培菲康”调节内源性菌群平衡；同时取宫颈分泌物进行病原体及药敏检测，以指导敏感性抗生素的选择，治疗3天后评估疗效。对于长期服用抗生素的患者，治疗时建议加用益生菌药物，降低菌群紊乱风险。
7) 入院后第3天，患者主诉及妇科检查均未明显缓解，考虑目前治疗方案疗效差。结合宫颈分泌物培养及药敏结果及根据医院现有抗生素种类（阿米卡星 S），立即调整方案，改用“阿米卡星”(阿米卡星：抗菌谱最广的氨基糖苷类抗生素，主要抑制细菌蛋白质合成，对需氧G－菌作用好)联合“甲硝唑”+“培菲康”治疗。3天后评估疗效，患者诉症状较前缓解，妇科检查：子宫及双附件压痛较前明显缓解，考虑治疗方案疗效可，继予当前治疗。该方案治疗第六天，患者诉下腹痛完全缓解，妇科检查：宫颈、子宫及双附件无压痛，维持当前治疗2天后改为 “盐酸莫西沙星” 口服给药，共治疗14天。药敏结果中敏感抗生素目前均无口服制剂；左氧氟沙星作为“中介”，左氧氟沙星为第三代喹诺酮类药物，目前已经出现了相对广泛的社区耐药。莫西沙星为第四代喹诺酮类药物，对G+菌、G-菌、厌氧菌、抗酸菌和非典型微生物如支原体、衣原体和军团菌有广谱抗菌活性。因其独特的分子结构及杀菌机制，使其难于产生耐药。体外实验显示，致病菌经多步变异才能缓慢地出现对莫西沙星的耐药，其耐药率很低。对青霉素类、头孢菌素类、氨基糖甙类、大环内酯类和四环素类耐药的耐药机制并不影响莫西沙星的抗菌活性，莫西沙星与这些类药物无交叉耐药；许多对其它喹诺酮类耐药的细菌对莫西沙星敏感。因此，在该患者后续的口服药物治疗阶段，经慎重斟酌，选用了“莫西沙星”继续治疗。本次住院期间，严格执行PID治疗规范，治疗及时，符合盆腔炎治疗原则。
感悟
盆腔炎患者有临床症状明显的轻度到重度的患者，也有“无症状”或“非典型”患者。同时患者体征差异较大，轻者可无明显阳性体征，或仅有宫颈举痛、宫体压痛或附件区压痛，易造成误诊或漏诊。如本例患者，症状反复发作，但体征及实验室检查并无明确提示者，需高度警惕，以免延误病情。因此，诊疗时需注意：1）需详细询问病史，尤其是具体的治疗经过及药物使用，了解妇科查体的重要性，辅助检查如何帮助临床医师诊断和治疗。及时留取宫颈分泌物检测病原菌，针对支原体、衣原体及淋球菌可行相应DNA检测，指导后续抗炎方案的调整。2）诊断PID后及时、规范、足量应用抗生素，避免耐药，预防感染扩散及远期后遗症。针对长期使用抗生素者，应及时补充益生菌，维持体内菌群稳态。3）对于门诊患者做好相关疾病的宣教，与疾病的治疗关系密切。
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