专家访谈 | 尚丽新教授：“不懈努力，保证妊娠平安”
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多年来，产后出血是国际多数地域孕产妇死亡的主要原因之一，全世界近50%的孕产妇死亡与之相关，产后出血也是我国多数地区孕产妇死亡的第一位原因。随着国家二孩政策全面放开，高龄及高危孕产妇明显增多，产后出血风险增加。严重产后出血需大量输血的患者输血方案有哪些特点？凶险性前置胎盘患者的手术时机及手术方法应该如何选择？子宫瘢痕妊娠有哪些预防措施？子宫瘢痕妊娠应如何评估治疗？在前不久召开的产科出血和凝血功能障碍疾病及其危重症对应策略培训班上，中国妇产科网记者采访了陆军总医院妇产科主任尚丽新教授，并针对这些临床医生关心的问题与尚教授进行了深入交流。
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严重产后出血需大量输血的患者输血方案有哪些特点？
尚教授指出，产后出血一直是孕产妇死亡的四大原因之一，目前我国产后出血的救治居于全球平均水平，即在产后出血的治疗上尚有很大提升空间。产妇一旦发生严重产后出血，首先要尽快止血，这是保证患者救治成功的基石。其次要考虑快速输血，从而改善患者的全身状况。当发生严重产后出血时，如果经过子宫按摩，经过宫缩剂的使用，出血仍不能得到有效缓解，就需要进行输血治疗。严重产后出血的输血治疗要依据按需成分输血的原则，按需选择红细胞悬液、新鲜冰冻血浆以及血小板。输注红细胞悬液的目的是增加患者携氧能力，保证组织供氧。输送新鲜冰冻血浆是因为是它能够提升血浆胶体渗透压，并且扩充血容量，且新鲜冰冻血浆内含有丰富凝血因子，可补充血液凝血因子从而达到止血目的。在严重出血时，下降最明显的凝血相关物质是纤维蛋白原和血小板，且在止血过程中，纤维蛋白原和血小板也起到主要作用。所以在大量输血的时候，我们一定合理搭配红细胞悬液、新鲜冰冻血浆以及血小板，可采用1：1：1的比例进行成分输血。只有输送合理，才能够达到最好的抢救和治疗效果。
凶险性前置胎盘患者的手术时机及手术方法应该如何选择？
伴有前置胎盘及胎盘植入的子宫瘢痕妊娠，在中晚孕阶段称为凶险性前置胎盘。尚教授指出，随着我国既往几十年的剖宫产率升高，以及近年来二胎政策的放开，子宫瘢痕妊娠以及凶险性前置胎盘发生率较前明显升高，其高风险及高出血率是对妇产科医生临床救治水平的极大考验。在临床救治凶险性前置胎盘过程中，不仅可能需抢救患者生命，而且涉及到子宫是否保留的问题。因此对于凶险性前置胎盘患者，术前术中需仔细评估，救治过程中的止血方案、输血方案以及综合救治方案都需经过充分思考及探讨。
尚教授指出，对于凶险性前置胎盘患者，在32孕周左右需对其病情进行一次前面评估，除行胎盘超声检查外，必要时行胎盘核磁共振检查，以明确胎盘植入情况，以及胎盘侵袭穿透程度。在35-37孕周如无特殊应常规终止妊娠，终止妊娠首选择期手术，尽量不选择急诊手术。因为急诊手术有时会准备不全面、不完备，提升凶险性前置胎盘患者的救治风险。择期手术的凶险性前置胎盘患者入院后，不仅要进行全面病情评估，而且要做充分术前准备，要充分备血，量要够，质要全。红细胞血液、新鲜冰冻血浆、血小板均提前准备，另外其它血液制品如纤溶酶原、纤维蛋白原、凝血酶原复合物，VII因子等必要时也需准备。尚教授指出，手术中出血危害最大，因此术中止血是关键问题，需积极止血，快速缝合。要积极缝合止血，可选择的缝合方式很多，如背带缝合、叠式缝合、螺旋状缝合、剥皮样缝合、宫颈提拉缝合等。有条件的医院还可选择术中同时介入诊疗，手术过程中预植腹主动脉球囊，胎儿娩出以后填充球囊，减少子宫血流量，在术野清晰的情况下进行缝合，缝合完成后放松球囊观察缝合效果。
尚教授指出，由于凶险性前置胎盘的疾病特点，应对本疾病高度重视，术前做好充分评估，正确选择手术时机，做好术前准备。术时选择精英团队，多学科的联合，在各个方面疏而不漏地做好各项救治工作，从而有效地保障病人的安全。当上述各种方法治疗无效的时候，果断地切除子宫也是保证孕产妇生命安全的一个重要措施。
子宫瘢痕妊娠有哪些预防措施？
既往高首次剖宫产率及现行二胎政策的放开，导致瘢痕妊娠发生率升高，其危害也越来越凸显，引起妇产科专家们的高度重视。其预防措施包括以下几方面，首先要降低首次剖宫产率，一定要非常谨慎的实行首次剖宫产，降低首次剖宫产率可极大降低瘢痕子宫的发生率，这是瘢痕妊娠的首要预防措施，即严格掌握剖宫产指征。其次促进剖宫产切口愈合，剖宫产术中严格选择并把握子宫切口位置、切口缝合方式、缝线紧密稀疏、缝线缝合距离，缝线紧张度。术后注意患者全身营养状况，术中出血会导致低血红蛋白，影响子宫切口愈合，术后感染也会影响子宫切口愈合，如发现患者术后感染需给予及时的抗感染治疗，保证切口愈合。最后，瘢痕子宫的患者再孕之前，需检查并关注剖宫产瘢痕的愈合情况，这也是目前大家高度关心的关于剖宫产瘢痕子宫憩室形成的问题。如果孕前经过阴道超声评估，发现子宫切口部位薄弱或不连续，存在子宫憩室，那需要对憩室进行综合评估，必要时对憩室进行手术治疗，增加子宫下段的厚度和愈合情况。
子宫瘢痕妊娠应如何评估治疗？
尚教授指出，在孕早期即12孕周前，应对患者进行阴道超声检查，明确有无瘢痕妊娠存在。如果存在外生性瘢痕妊娠，需及时住院并进行治疗。在充分预防出血的情况下，视情况选择术前介入、经腹手术、经腹腔镜手术或经阴手术方式。如果存在内生型的瘢痕妊娠，且患者切盼胎儿坚决要求保留妊娠，需将其纳入围产期重点监测。增加产前检查次数，动态观察子宫下段的瘢痕妊娠部位情况。一旦发现子宫下段肌层的连续性越来越不好，切口厚度越来越薄，就应该尽早地进行干预，选择进行促胎肺成熟治疗，促胎儿发育，提高早产儿的存活率。并可提前住院待产，定期核磁共振评估，适时地终止妊娠。对于妊娠中期的瘢痕妊娠患者，尽量避免中孕引产。因为如行中孕引产或手术，均会有发生难以治愈的大出血风险，不仅未得到可存活胎儿，还有可能丧失子宫。但是如果在中期发现胎儿有致死性畸形需要进行医疗指征的引产，应采取先介入后引产的方式，尽最大的努力保证产妇的安全。
最后，尚教授指出，政府目标要在2020年达到孕产妇死亡率降到20/10万以下，为了实现这个目标，就要求妇产科工作者联合兄弟科室，更加努力，从根本上提高基础知识，提高救治水平，加强责任心。尚教授寄语广大妇产科医生，只有经过妇产科人不懈努力，才能确保妇女和儿童的安全，才能确保国家纲要的实现；只有通过妇产科人的努力，才能让孕产妇获得良好的妊娠结局，进一步保障了妇女和儿童的安全，完成保证妊娠平安的愿望和梦想。
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