病例问答｜NO.147 有乳腺疾病的患者，MHT怎样把握？

中国妇产科网

公众号ID：china-obgyn

关注

本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“有乳腺疾病的患者，MHT怎样把握？"

问

53岁患者，绝经2年，现有明显的更年期症状，患者的母亲及小姨都患有乳腺癌，她本人目前检查未见明显异常，可以进行绝经激素治疗吗？ 

答

首先来了解绝经激素治疗的相关内容：

从古至今，女人的绝经年龄似乎变化不大，大约均为50岁左右，而寿命却明显增长。有关数据显示我国大城市女性预期寿命已经超过80岁，但健康预期寿命仅为65岁左右，这意味着女人生命中最后的15年以上时间处于疾病困扰的状态。随着生活条件的大幅度提高，女人所追求的不仅是寿命的延长，更要追求生活质量的提高。此时，提高老年女性健康的晚年生活，迫在眉睫。为此，世界绝经学会提倡绝经后除了要进行健康生活方式外，还要进行绝经激素治疗。

在绝经前有月经的时候，女性心血管的发病率仅为男性的1/10到3/10，而绝经后缺乏了雌激素的保护，心血管疾病成为绝经女性死亡率最高的疾病；绝经以后，身材越来越矮了，大概到70岁的时候，要降低7到10公分左右，这是因为绝经后缺乏了雌激素，骨质严重疏松，椎体压缩，导致身材变矮；女性老年痴呆的发病率是男性的5到6倍，而如果在绝经早期即启动激素治疗，随着使用年限的延长，老年痴呆的发病率是逐渐下降的，当使用10年以上女性老年痴呆的发病率和男性的发病率基本相平了。所以说，当绝经以后，卵巢不工作了，不分泌雌激素，补充最低、有效、天然的雌激素，对女性来说，益处要远远大于风险。MHT可以降低60岁以下妇女全因死亡率39%，这是改变生活方式、饮食结构或任何一种单一治疗方法都不能达到的效果。

但是一定要注意，绝经激素治疗是一种医疗措施，所以在进行绝经激素治疗时，要有三大适应证：当有更年期症状的时候、当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候、为了预防骨质疏松或者是存在骨质疏松的危险因素的时候。还必须排除禁忌证，注意慎用情况（在国外只有禁忌证，没有慎用情况，只有中国才有慎用情况），同时还必须强调在治疗窗口期（窗口期是年龄小于60岁，绝经小于10年）才能使用。

为什么要设置治疗窗口期呢？因为只有在窗口期的时候，使用激素治疗，获益才会远远大于风险。给大家举个例子，以心脏冠状动脉为例，如果绝经后没有雌激素的保护，随着年龄的增长，低密度脂蛋白逐渐沉积在血管壁上，血管逐渐变窄，动脉粥样斑块形成，而如果在绝经的早期补充了雌激素，雌激素可以抑制动脉粥样斑块的形成，可以改善血脂，那么的血管变化不大的，而如果在绝经10年以后使用激素治疗，此时由于血管没有雌激素保护，已经形成了动脉粥样斑块，血管内径变窄，当使用雌激素时，它可以产生一氧化氮使血管扩张，从而有利于血压降低，血流通畅，但是大家想一想，如果在已经有病变的血管上使用雌激素，那么这个血管一扩张，已经形成的动脉粥样斑块是不是极容易脱落，从而形成血栓？所以要想保护心血管，需要早期使用绝经激素治疗。另外，绝经后使用激素治疗，可以有效预防骨质疏松，但是绝经后初期5年内，是骨量丢失最快的时候，约丢失50%的骨量，所以如果绝经早期即使用激素治疗，可以有效防止骨量减少，而如果在绝经10年以后再使用激素治疗，此时骨量已经非常少了，使用激素治疗只能在现有骨量的基础上减少骨量丢失，所以说激素治疗只有在窗口期使用，获益才会远远大于风险。

但是谈到激素，大家往往谈其色变，如同见到了瘟神或者毒药一般。其实大家仔细想一下，在我们脑海里的激素就是以前常用的肾上腺皮质激素如：地塞米松、强的松等这些激素，这些激素确实会导致发胖，导致骨质疏松、股骨头坏死等危害，但是大家知道吗？在人体内已经确定的激素就有二百多种，这些激素是生命所必须的，但是这些激素不能过多也不能缺乏，比如说甲状腺素过多就会患甲亢，甲状腺素过低就会患甲低，一样的当绝经以后缺乏了雌激素，补充最低有效天然的激素对女性来说是利远远大于弊的。

绝经相关激素治疗中，雌激素是绝对主角，对于有子宫的妇女，才需要补充孕激素来保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。但对于子宫内膜异位症的患者即使已经切除了子宫，但由于多多少少都可能留有残余病灶，为了预防复发，在刚开始MHT时，需要同时补充孕激素至少2年。

治疗方案：

对于没有子宫的患者每天都使用雌激素（MHT补充孕激素的主要目的就是为了对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用）。

对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。

来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗和雌孕激素连续序贯治疗。

不来月经方案：每天都使用雌激素和孕激素不间断，复方制剂安今益，同时利维爱也是不来月经的方案，但是它不属于雌孕激素连续联合方案，它为单一化合物。

不管是来月经方案还是不来月经方案，目的就是要把雌激素补进去来保护骨头、保护心血管、预防老年痴呆及改善泌尿生殖道萎缩症状等。

了解了以上内容，下面来看在绝经激素治疗中经常困惑的问题：

有乳腺疾病或乳癌家族史的患者，MHT时怎样把握？

乳腺癌家族史不是MHT的禁忌证，当患者有适应证，排除禁忌证，在治疗窗口期时是可以使用绝经激素治疗的。在国外乳腺癌家族史具有家族聚集性，往往与BRCA1，BRCA2基因突变有关；而亚洲妇女，乳腺癌往往为散发，仅有一小部分乳腺癌可以归因于高风险的易感基因的遗传，故建议患者查BRCA1，BRCA2，如果没有基因突变可以使用绝经激素治疗。中国2018年绝经管理与绝经激素治疗指南：MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性的乳腺癌风险，也不会增加卵巢切除术后BRCA1或BRCA2突变女性的乳腺癌风险。

另外乳腺疾病：乳腺增生可以使用MHT，乳腺结节如果＜0.5cm,周围没有血流，也可以使用，而如果＞0.5cm，或者血流丰富，则建议乳腺外科进一步检查。

药物选择：替勃龙与经皮的雌激素对乳腺影响小；在孕激素选择上，要选择对乳腺影响小的天然孕酮或地屈孕酮，同时做好乳腺的监测。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

推荐阅读：

欢迎各位医生在评论区踊跃留言！

合作投稿请联系邮箱[e-mail]

中国妇产科网客服助手电话：

18931329436/13311480284