病例问答｜NO.144 晚绝经该如何处理？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“晚绝经该如何处理？"

问

患者57岁，仍未绝经，月经基本规律。B超检查子宫内膜及肌层无异常，双侧卵巢未见异常；宫颈TCT及HPV均正常，此患者是否属于正常？是让其自然绝经，还是使用药物绝经？用何药物？

答

在回答这个问题之前，首先来了解卵巢储备功能的概念。

一般来说，卵巢储备功能和卵泡数量及质量是息息相关的。

卵泡数量：是出生时，所带的卵泡数量（这个是无法改变的），和一生中所消耗的卵泡数量的差。卵泡数量是时时刻刻都在减少、闭锁的。胎儿在孕20周时，卵泡数量大概在700万个，当出生的时候卵泡数量已经降到200万~300万个，月经初潮时卵泡数量已降到30万~40万个，一生中所使用的卵泡数只有400个左右，其余的大部分卵泡都会闭锁、凋亡，所以卵泡数量只会越来越少，不会越来越多。从生殖角度来看：卵巢有2个储备池，原态（静止）卵泡池与窦卵泡（动态）池，其中原态池体积有很大个体差异，不同个体可以相差20倍左右，所以绝经年龄具体到每个个体来说，也不尽相同。

卵泡的质量：随着年龄的增长，卵泡长时间受到外界影响，如恶劣环境、不健康饮食及不良的生活习惯等，质量逐年下降。

随着年龄的增长，卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好的，当卵泡耗竭，就进入了绝经，也就是说，绝经的本质是卵巢功能衰竭。

那么有没有使妇女迅速绝经的药物呢？在临床中可以看到，如果妇女由于肿瘤给予化疗、放疗、或者切除一侧或双侧卵巢，此时卵泡大幅度的下降，患者会出现早发性卵巢功能不全或早绝经。但是在临床上专门使患者真正进入绝经的药物还未发现，虽然可以使用GnRHa或米非司酮等药物使患者发生暂时闭经。这些药物是通过抑制促性腺激素的分泌，从而使雌激素降低，导致低雌激素性闭经所致，和真正当卵泡耗竭进入绝经并不等同。真正的绝经必须是卵巢中的卵泡耗竭完后出现的高促性腺激素性闭经。到目前为止，还未出现专门提供患者过早绝经的药物，除非立即切除患者双侧卵巢。

女人的绝经年龄平均为49.5岁左右，而并不是每个女人都会在此年龄段绝经。以往把小于40岁绝经的妇女称为早发性卵巢功能不全，而大于40岁以上的妇女绝经即视为正常年龄绝经。但是其中把40~45岁绝经的妇女称为早绝经，意味着这部分人心血管及骨质疏松风险高于正常年龄绝经的患者。而在临床上，又把年龄大于55岁以上绝经的妇女称作晚绝经。因为此时患者存在诸多风险。

大家都知道，雌激素不仅可以维持女性外观，更重要的是还可以保护女性的骨头、保护心血管、保护神经系统、预防老年痴呆。女人从头到脚都有雌激素的受体，可见雌激素对于女人多么重要。所以对于正常年龄绝经的女性，只要有适应证、有禁忌证、在治疗窗口期，建议其进行绝经激素治疗。MHT治疗原则：使用最低有效剂量的雌孕激素，如每天使用补佳乐1~2mg，2mg的补佳乐入血后，可升高雌激素为60~80pg/ml，尽管如此，在进行绝经激素治疗时，也要求每年进行体检，警惕乳腺癌、血栓及其它疾病的发生。

而对于有正常月经的人，随着卵泡的逐渐长大，到了月经中期，当雌激素＞200pg/ml，并持续在50小时以上，就会对LH及FSH产生正反馈作用，LH达到高峰，峰值形成后就可能会诱发排卵，排了卵，黄体形成，黄体分泌雌激素和孕激素，此时月经是正常的。有正常月经的妇女，每天平均分泌雌激素约为150pg/ml左右，这么高的雌激素作用于晚绝经的患者，其乳腺癌、子宫内膜癌等风险会有所增高。

另外平时所谓的月经必须是排卵后产生孕激素，孕激素使子宫内膜发生分泌期改变，到了黄体晚期，雌孕激素下降，导致子宫内膜剥脱出血，月经来潮，即月经为孕激素撤退性出血。

目前患者57岁，月经表明上仍很规律，但此时卵巢储备功能已有所降低，未必每次出血都为有排卵性月经。如果患者没有排卵，单一的雌激素长期作用于子宫内膜上，就容易发生子宫内膜癌，尤其对于晚绝经的患者。故建议做基础体温监测，如确实有排卵，观察即可；如果没有排卵，需要定期补充孕激素来保护子宫内膜，防止内膜病变的发生，同时要定期做乳腺超声或者钼靶检查。

如果患者存在肥胖、代谢性疾病、胰岛素抵抗时，这些疾病本身就是子宫内膜癌、乳腺癌的高危因素，同时再加上患者为晚绝经，是极容易患这些疾病的，所以一定要让患者减肥，改善生活方式并且积极治疗代谢性疾病。

另外对于晚绝经的患者，还要警惕分泌雌激素的肿瘤如：卵巢颗粒细胞瘤的发生。但发生此疾病时，患者月经往往并不规律，基础体温监测呈单相，需要通过性激素及盆腔影像学来仔细鉴别。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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