病例问答｜NO.142 Ⅱ型排卵障碍的患者孕激素后半周期治疗是否治标不治本？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“Ⅱ型排卵障碍的患者孕激素后半周期治疗是否治标不治本？"

问

II型排卵障碍需要使用孕激素治疗，很多患者在使用时，月经规律，而不用时，月经就又不规律了，孕激素后半周期治疗是否治标不治本？

答

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常、排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低，其中也包括FSH、LH 正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

II型：促性腺激素水平正常，但有一定内源性雌激素，此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺，肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性性腺功能低下，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验,I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素, 复方制剂：克龄蒙、芬吗通；而II型排卵障碍，有不规则出血（已排除器质性病变）或单用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍是不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

在II型排卵障碍中，孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明体内有一定水平的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经。排卵障碍的原因多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、高催乳素血症、甲状腺功能异常、肾上腺功能异常、体重异常等疾病导致的排卵障碍，其中高催乳素血症需要多巴胺受体激动剂治疗；体重异常需要恢复正常；甲状腺、肾上腺功能异常通过相应的治疗纠正后，月经一般会恢复正常。但是有些疾病是除不了根的，如多囊卵巢综合征为终身疾病，而卵巢储备功能降低的患者，因为卵巢中的卵泡数量少了，质量也不好了，到了月经中期，雌激素不能对LH产生正反馈作用，就不能诱发排卵，没有排卵，就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素的作用下就可能发生子宫内膜病变，临床可表现为闭经或阴道不规则出血。卵巢功能和卵泡数量及质量息息相关，随着年龄的增长，卵泡数量只会越来越少，不会越来越多，质量也只会越来越不好，也就是说卵巢储备功能只会越来越差，不会越来越好的。我们谁也不能使卵泡增多，改善她们的卵巢功能，当卵泡耗竭后，即进入绝经。我们所能帮她们的只是帮其调整月经周期，保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。

在正常月经周期中，卵泡期分泌雌激素，排卵后黄体形成，黄体又分泌雌激素和孕激素，即在卵泡期和黄体期都有雌激素分泌，黄体期分泌孕激素，也就是说孕激素是在月经的后半周期分泌的，正常的黄体期是14±2天，这就是正常的生理雌孕激素的分泌。

对于月经紊乱的患者，由于有些病根是去除不了的，补充孕激素就是要让患者恢复正常月经所需要的激素，从而使其回归正常，恢复正常的生理性激素的分泌。也就是说，对于有正常月经的人，她们每月都正常分泌雌激素，排卵后分泌孕激素和雌激素，从而形成正常月经。而如果不是按照人体正常生理周期分泌，如Ⅱ型排卵障碍，没有孕激素产生，正因为不是正常生理激素表现，所以出现了月经紊乱，子宫内膜病变的发生率也明显增高。我们医生的职责就是如果能帮其治疗原发疾病，使其恢复正常月经更好。但有些疾病是除不了根的，对于这些疾病，只能人为地定期补充孕激素，使其恢复正常生理激素分泌特点，只有这样，才能使患者和有正常排卵的妇女一样有正常的性激素分泌。否则这些患者长期没有排卵，会导致子宫内膜病变的发生。

我们在临床中使用孕激素其实是按照有正常月经的人生理的雌孕激素分泌来补充的，补充孕激素表面上是帮患者调整月经周期，避免功血的发生，维护患者健康，但是更深层的意义是为了保护子宫内膜，防止子宫内膜病变的发生。当调整月经周期3~6个月后试停药观察，如果患者月经仍然不规律，我们也不要困惑，继续调整月经周期即可。

所以，对于排卵障碍的患者孕激素后半周期治疗正是使患者恢复正常妇女性激素的分泌，也正是紧抓疾病的根本施治，并非治标不治本。

专家简介

李 艳

李艳（网名：明玥），硕士研究生，副主任医师。现任太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、省级健康教育专家委员会专家、 太原市健康教育专家委员会专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）两位医生在2015年组织明玥妇科内分泌团队，主持中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道——的日常工作，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约200个，编写病例问答共约400多个，浏览次数高达200万。2016年编著并已出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年成立中国妇产科网专科订阅号——妇科内分泌知识轻松学（obgy-agree）；2018年编著《妇科内分泌知识轻松学》第5册，现审稿程序已完成，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

2017年编著1本妇科内分泌科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》, 已由人民卫生出版社发行。同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识。

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