病例分析室 | NO.13 少女右输卵管积脓一例

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分享人：周坚红、阮菲

编写及资料整理：王文仙、李春明、贾瀛娴

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病例介绍

患者，女，12岁，未婚，0-0-0-0，因“反复下腹痛半月”于2019-03-22急诊收入我院。

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病史回顾

半月前患者无明显诱因出现持续性腹痛，表现为脐周痛，程度较剧，伴恶心呕吐，吐出大量胃内容物，吐后疼痛稍有缓解，之后出现头晕，无头痛、晕厥、畏寒、发热，至当地医院就诊，查血白细胞（WBC）21.0 * 10^9/L，中性粒细胞比（N%）89.5%，考虑“肠胃炎”，予抗生素及补液治疗后腹痛较前好转（具体不详）。当晚再次出现腹痛伴恶心呕吐，可自行忍受，第2天早上至当地医院住院，行B超示：右附件区液性团块，考虑输卵管积液，盆腔少量积液，肝胆胰脾及泌尿系统无异常，诊断“盆腔炎性肿物”，予替卡西林钠克拉维酸钾静滴抗炎及补液等对症治疗，腹痛较前好转。3天后开始出现发热，体温高达38.2℃，继续同前予替卡西林钠克拉维酸钾抗炎1周后症状好转出院。

3天前患者再次出现腹痛，右下腹明显，程度剧烈，无明显恶心、呕吐、头痛、头晕、发热，2天前至当地医院就诊，查WBC 8.2*10^9/L，N% 70.6%，CRP 1.1mg/L,行B超示：右附件区异常回声，考虑输卵管炎伴积脓合并系膜囊肿，右髂窝盆腔积液，建议上级医院就诊。遂患者昨日转诊我院，行B超示：子宫后上方5.6*3.2*1.8cm腊肠形不均回声，周边及血流（图1），至省儿童医院行盆腔MRI平扫示：子宫右上方异常信号影，输卵管积液可能，盆腔积液。今患者仍感腹痛，无阴道流血、流液、畏寒、发热，至我院进一步就诊，急诊拟“盆腔炎，输卵管积水”收入院。

图1

既往及个人史：患者平素体健，既往无类似腹痛史，无手术史，有酒精过敏史，表现为全身发红。初中在校生，否认性生活，无不良嗜好。曾多次穿用其母内裤，其母既往时有阴道炎病史，予阴道给药后症状好转（具体不详）。

月经及婚育史：初潮10岁，平素月经不规则，7-10天/16-60天，末次月经2019-3-10，否认使用卫生棉条。

入院情况

体格检查：体温36℃，血压、脉搏平稳，腹壁略紧张，右下腹压痛，无反跳痛，Murphy征阴性，肠鸣音正常。

妇科检查：直肠-腹部诊，外阴未婚未产式，外阴无异常分泌物，子宫前位，偏小，质中，活动可，无压痛，右附件区饱满，可及6*5*4cm包块，有压痛，无反跳痛，左附件区无殊。

辅助检查：急诊血常规：WBC 8.5*10^9/L，N% 62.8%，Hb 132g/L，PLT 438*10^9/L，CRP 1.6mg/L。

初步诊断：盆腔炎，右输卵管积脓？

诊疗计划：1.入院后立即监测患者生命体征，关注腹痛变化；2.予舒普深1.0 g静滴q.8.h.抗炎治疗；3.积极完善相关检查，排除手术禁忌后，急诊拟行腹腔镜探查术。

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手术

该患者2019-03-22因“右输卵管积脓”在全麻下急诊行“腹腔镜下右输卵管切除术+右卵巢囊肿剔除术+左输卵管修复成形术+盆腔病损切除术+盆腔粘连松解术”。术中见：盆腔内未见明显游离液体，肠管及系膜表面轻度充血，探查阑尾无殊。子宫前位，偏小，表面无殊。左输卵管走形稍扭曲，质地软，与左盆壁膜状粘连，伞端与左卵巢膜状粘连包裹，伞端粘膜不可见，左卵巢正常大小，与左盆壁粘连；右输卵管走形极度扭曲折叠，皮质增厚，质地僵硬，远端增大增粗约6.0*4.0*2.0cm，伞端闭锁，与子宫右后壁、右盆壁、部分肠管致密粘连（图2.1），右卵巢不可见，子宫后壁与部分肠管粘连。子宫直肠陷凹隐约可见，表面可见一直径约2.0cm包块，内液清（图2.2）。

图2

操作：1.予逐步钝+锐性分离粘连，基本恢复盆腔正常解剖结构。2.完整剔除并取出盆腔包块。3.提起左输卵管远端，钝+锐性分离粘连，暴露伞端，剩余伞端粘膜约80%，予修复成形。4.分离右输卵管与盆壁间粘连，分离过程中右输卵管远端增粗囊肿破裂，流出棕色粘稠液体（图3），伞端粘膜完全不可见，予取管腔内分泌物送一般细菌培养，行输卵管远端阻塞评分：26分。经术中与家属充分知情告知后，患方要求行右输卵管切除术。提起右输卵管，自伞端膨大处逐步电凝离断右输卵管至根部，切除右输卵管后完整取出。5.暴露右卵巢，见其约5 * 1 * 1 cm，表面见一直径约3cm囊肿，壁薄，内液清，予完整剥除囊肿，剩余卵巢组织约2.5 * 1 * 1 cm。6.大量温生理盐水反复冲洗盆腔，予PVP液浸泡盆腔约5分钟，再次予温生理盐水反复冲洗盆腔。7.予几丁糖1支置入盆腔，预防术后盆腔粘连。

  图3

术后诊断：右输卵管积脓，左输卵管炎，右卵巢囊肿，女性盆腔粘连，盆腔肿块

1. 术后行右输卵管分泌物一般细菌培养示：无细菌生长。      

2.术后病理结果示：(右）输卵管炎伴出血、坏死，积脓，(右卵巢)浆液性囊肿，(盆腔包块）纤维组织囊肿壁伴挤压，未见明确衬覆上皮（图4）。

图4

3.术后治疗：予舒普深1.0 g 静滴 q.8.h 加强抗炎，治疗 5 天后改为q.12.h. 静滴继续治疗 3 天，后病情好转，切口I期愈合。予出院带药西力欣12片，嘱其1片口服2次/日 * 连服6天。

术后随访：出院10天后电话随访，患者归家后体温均正常，无腹痛及阴道流血流液等不适。                                                                                             

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知识点1

一、盆腔炎性疾病的定义：

盆腔炎性疾病（pelvic inflammatory disease, PID）是女性上生殖道感染性疾病的统称，包括子宫内膜炎、输卵管炎、输卵管卵巢脓肿和盆腔腹膜炎。炎症可局限于一个部位，也可同时累及几个部位。若不及时治疗，可导致炎症反复发作、输卵管脓肿、慢性盆腔痛、不孕、输卵管异位妊娠等系列后遗症。PID好发于性活跃的育龄期妇女，于无性生活的少女中较罕见，发生率低于1/100万【1】，即使发生也通常是邻近器官炎症的扩散。输卵管积脓的少女可表现为下腹疼痛、发热、白带增多、盆腔可们及包块、压痛明显，误诊率较高，在外科急腹症中需注意排除。

二、输卵管积脓的病原体及致病途径：

1.病原体：有外源性及内源性两个来源，两种病原体可单独存在，但通常为混合感染，可能是外源性的病原体感染造成输卵管损伤后，容易继发内源性的需氧菌及厌氧菌感染。外源性病原体主要为性传播疾病的病原体，如沙眼衣原体、淋病奈瑟菌。内源性病原体来自于原寄居于阴道内的微生物群，包括需氧菌及厌氧菌，其中主要的需氧菌及兼性厌氧菌有大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，厌氧菌有脆弱杆菌、消化球菌、消化链球菌。未婚少女输卵管积脓较为少见，相关内源性感染常为沙眼衣原体、奈瑟杆菌、大肠杆菌等，也可能为志贺邻单胞菌感染^【2】。

2.常见的致病途径：（1）病原体沿子宫颈粘膜、子宫内膜向上蔓延，引起输卵管黏膜炎，黏膜肿胀、间质水肿及充血、大量炎症细胞浸润，严重者上皮发生退行性变或成片脱落，造成黏膜粘连，导致管腔及伞端闭锁，若有脓液积聚于此则形成积脓；（2）病原体沿子宫颈及宫体创伤处的淋巴管播散至宫旁结缔组织，侵及输卵管浆膜层，发生输卵管周围炎，再累及肌层直至黏膜，严重者输卵管明显增粗、弯曲，纤维素性脓性渗出物增多，造成与周围组织粘连。此外，既往曾有报道结核感染经血液循环累及输卵管、急性阑尾炎蔓延至右输卵管、因先天性巨结肠^【3】或泌尿系畸形^【4】引起未婚女性输卵管积脓者。

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分析1

该患者无性生活，未能进行阴道及宫颈分泌物培养，无法判定病原菌。术中取输卵管积脓行一般细菌培养提示阴性，考虑可能的原因：（1）术前抗生素应用时间长，脓液中无活细菌或细菌浓度较低体外难以继续培养；（2）取材和培养环节存在技术缺陷。

输卵管积脓的病因分析：（1）术前行肝胆胰脾及泌尿系B超未见明显异常，基本排除因先天性解剖结构异常导致输卵管积脓的可能性；（2）术中仔细探查阑尾无殊，初步排除急性阑尾炎导致输卵管积脓的可能性；（3）该患者无性生活史，既往从未使用卫生棉条，且近期否认外伤、异物造成盆腔脏器受损或宫腔操作，尚无直接证据明确引起输卵管积脓的致病途径；结合患者既往与其母共同使用内裤的病史，可能解释了患者的病原体来源及感染途径，其母为育龄期妇女，属于性活跃期，既往患有阴道炎，可能未进行规范治疗及复查白带，带有病原体的贴身内衣裤易引起交叉感染，但因其母未同期行相应阴道及宫颈分泌物检查，目前暂无法确定；（4）患者经期流血时间较长、不注重经期个人卫生习惯以及宫颈黏液机械防御功能较差【5】也可能为细菌生长、积脓形成创造条件。

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知识点2

诊断的注意事项：

1.输卵管积脓的患者，因疾病起初多表现为下腹痛、发热，并可能伴随恶心、呕吐等消化道症状，在诊断时极易与普外科常见的急腹症：如：急性阑尾炎、消化道穿孔等疾病相混淆^【6】。若临床医师仅以患者临床症状为出发点直接作出诊断，往往易造成疾病的误诊，耽误病情的治疗，尤其是针对未婚无性生活患者常常不能进行妇科检查和阴道超声检查，增加诊断难度。

2. 输卵管积脓的影像学检查首选超声技术，因其具有无创、便宜、可重复性高等优点，可先行B超对肝胆胰脾、泌尿及生殖系统进行全面评估，发现可能存在的问题。需注意的是，一般早期的输卵管炎因积液不典型或伴有周围明显粘连时超声难以诊断，待超声提示腊肠、椭圆形或曲颈瓶状无回声区，壁毛糙粗厚，周围强回声时等较典型表现时，输卵管病变往往较严重，故早期必要时可选择CT^【7】或MRI多平面重组观察，从不同角度来评估输卵管影。

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分析2

本病例中因当地医院仅凭患者的症状和血象异常增高而诊断为“肠胃炎”，导致症状反复，延误病情。若一直按“肠胃炎”治疗，脓肿不能控制而持续存在或增大，进一步可能扭转甚至破裂，引起全腹感染，引起不良预后，后果不堪设想。

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知识点3

一、输卵管积脓的治疗原则：

对于输卵管积脓的患者，首选抗生素药物治疗，必要时需考虑手术。抗生素治疗可清除病原体，改善症状及体征，减少后遗症。规范的抗生素治疗，应谨遵经验性、广谱、及时和个体化的治疗原则。根据经验选择广谱抗生素以覆盖可能的病原体，包括淋病奈瑟菌、沙眼衣原体、支原体、厌氧菌和需氧菌等。(1)所有的治疗方案都必须对淋病奈瑟菌和沙眼衣原体有效，因为子宫内膜和宫颈分泌物筛查无阳性发现并不能除外上生殖道感染。(2)抗菌谱应覆盖厌氧菌。(3)一经诊断立即开始治疗，因为及时合理的应用抗生素与远期预后直接相关。(4)选择治疗方案应综合考虑有效性、费用、患者依从性和药物敏感性等因素。(5)适宜的中医、中药治疗PID也可产生一定疗效。在给予抗生素治疗的同时应充分评估其有效性。若抗生素治疗有效，在治疗后的72小时内患者的临床表现应有改善，如体温下降，腹部压痛、反跳痛减轻，子宫颈举痛、子宫压痛及附件区压痛减轻；若此期间症状无改善，需进一步检查，重新进行评价，必要时手术探查。   

二、输卵管积脓的手术指征： 

1.脓肿经药物治疗无效：输卵管脓肿经药物治疗48-72小时，体温持续不降，中毒症状加重或包块增大者，应及时手术避免脓肿破裂；

2.脓肿持续存在：经药物治疗病情有好转，继续控制炎症数日（2-3周），包块仍未消失但已局限化，可手术治疗；

3.脓肿破裂：突然腹痛加剧，寒战、高热、恶心、呕吐、腹胀、检查腹部拒按或有中毒性休克表现，应怀疑脓肿破裂；若脓肿破裂未及时诊治，死亡率高，故一旦怀疑脓肿破裂，需立即在抗生素治疗的同时行手术治疗。 

三、输卵管积脓手术方式的选择：

1.保留输卵管的保守手术：针对年轻、有生育要求的女性，可考虑行保留输卵管的手术，即：输卵管积脓开窗引流+输卵管修复成形术，但术后有输卵管积脓复发，导致慢性炎症、盆腔炎性疾病后遗症，术后反复腹痛症状不能缓解，后续异位妊娠可能。

2.行患侧输卵管切除术：若术中经充分评估后考虑输卵管病变严重，如输卵管积水积脓直径>3cm、输卵管周边组织粘连严重、输卵管伞端粘膜<30%、输卵管管壁僵硬等，需考虑输卵管功能严重受损可能。如保留则自然生育成功几率低且容易发生输卵管妊娠，且术后输卵管再阻塞、积水积脓可能较大，日后行辅助生殖助孕，输卵管积水积脓返流至宫腔可能影响后续试管婴儿的成功率，故建议手术切除，但若切除病变严重的输卵管，术后自然受孕的几率依赖对侧输卵管功能，若双侧输卵管切除术，则丧失自然受孕能力，术后需辅助生育，且输卵管切除术后，由于部分血管受损，可能影响卵巢血供，进而导致卵巢储备功能下降。

3.关于手术进腹途径的选择，随着腹腔镜技术的日益成熟，其目前已成为PID诊治的“金标准”，具有创伤小利于术后早期恢复、放大作用能直观全面地发现并清除病灶等优势。

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分析3

针对该例患者，（1）我科充分回顾其诊治经过：该患者下腹痛半月，已在外院予抗生素静脉治疗超过1周，现下腹痛仍反复，外院影像学检查提示肝胆胰脾、泌尿系统无殊，我院B超提示输卵管积脓约5.6*3.2*1.8cm。（2）分析其病情如下：患者输卵管积脓，目前抗生素已治疗一周，现腹痛症状仍存在，脓肿仍持续存在，考虑抗生素治疗效果欠佳，且患者现脓肿体积较大，随时存在脓肿破裂的风险，故建议急诊行盆腹腔探查术，明确诊断，且结合病灶部位、大小首选进腹途径：腹腔镜。（3）术中情况：在腹腔镜的放大作用下，术中予充分地探查了各盆腹腔脏器，特别是对阑尾的仔细检查，明确该患者输卵管积脓与阑尾无必然联系；术中予逐步钝锐性分离盆腔粘连、清除盆腔包裹性积液、减少术后再粘连及吸收热的发生；术中予先行双侧输卵管修复成形术，对修复后的输卵管再次评估，尽可能地保留患者的输卵管，为日后自然生育提供机会，但是对于病变严重的输卵管，在术中充分评估及与患者家属再次谈话后，谨慎地切除功能严重受损的输卵管；术中予大量温生理盐水-PVP液—大量温生理盐水反复冲洗脓腔及盆腹腔，并置入防粘连材料，有利于病原体及炎性反应细胞的清除，可减少术后盆腔粘连的发生。（4）术后经验性地选择对盆腹腔感染有效的广谱抗生素舒普深（通用名：注射用头孢哌酮钠舒巴坦钠，规格：1.0 g，其中头孢哌酮/舒巴坦剂量1：1,抗菌谱涵盖大肠埃希菌、金黄色葡萄球菌、溶血性链球菌，厌氧菌有脆弱杆菌、消化球菌、消化链球菌）继续抗炎治疗，舒普深的用量严格按照使用说明中儿童每日推荐剂量40 - 80 mg/kg计算而得出，该少女体重45 kg，本科室所选取的每次剂量为1.0 g，起先给药间隔为q.8.h.，待体温降至正常2天后改为q.12.h.，共静滴7天，后续予西力欣（头孢菌素类抗生素，可抵抗大多数的β-内酰胺酶，并对多种G+和G-细菌有效）继续口服抗炎治疗6天，总共疗程约2周。本抗生素治疗方案充分体现个性化治疗原则和医师无微不至的人文关怀。术后随访患者腹痛症状院外彻底缓解，体温均正常，无其他不适。

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总结

因未婚无性生活的少女输卵管发生脓肿的病例较罕见，且初次就诊时表现出的腹痛、发热伴恶心呕吐的消化道症状极易与普外科常见的急腹症如急性阑尾炎相混淆，故在首次临床就诊时医师需注意加以鉴别，避免误诊误治。正确的临床诊断应基于完善的病史、体格检查和辅助检查后作出，同时应进行全面的鉴别诊断。少女的输卵管脓肿，首选抗感染治疗，抗生素的使用需遵循经验性、广谱、及时和个体化的原则，必要时需积极手术。手术方式的选择应充分考虑患者病情以及未来的生育要求，进行个性化的治疗方案，尽量行积脓开窗引流+输卵管修复成形术，以保留输卵管为日后的自然生育提供希望，但盲目地保留病变严重的输卵管亦是不可取的，要高度重视因盆腔炎症治疗不彻底而导致远期输卵管积脓反复发作、盆腔慢性炎症疾病所导致的严重后遗症。所以，术中对输卵管病变严重程度的谨慎评估显得至关重要。此外，通过该病例的学习，临床医师亦需深刻地认识到加强公共卫生教育宣传的必要性，尤其是针对广大的青春期少女，家长和医生应加强她们对个人卫生保健及预防感染的认识。

参考文献：

【1】Habek D, Vranko Nagy N, Sklebar I, Grabovac S, Cerkez Habek J. Rupture of coliform pyosalpinx in a nine-year old girl. Zentralbl Gynakol 2002;124:220–2.

【2】Kihaile Paul,Misumi Juinichi,Utsunomiya Takafumi. Peri tonitis after a ruptured left pyosalpinx in a patient undergoing in vitrofertilization.[J].Fertility andSterility,2003,79(4).

【3】Desai B, Ward T. Bilateral pyosalpinx in a peripubescent female with Hirschsprung’s disease: a case report.Int J Emerg Med.2011;4:64.doi:10.1186/1865-1380-4-64.

【4】Moraliolu S, Ozen IO, Demiro ullari B, Ba aklar AC. Pyosalpinx and hydrosalpinx in virginal adolescents: report of two cases.WestIndianMedJ.2013;62:257-259.

【5】Hammerschlag MR, Albert S, Rosner I. Microbiology of the vagina in children: normal and potentially pathogenic organisms. Pediatrics 1978; 68: 57 –62

【6】何绍桓，袁勇，龙冰，等.妇科急腹症误诊为阑尾炎31例分析[J]..中国误诊学杂志，2009,9（3）：608-609.

【7】 孟砺实,胡东劲,张卫东.CT 检查在诊断输卵管积脓中的价值[J].医学影像学志,2015,(07):1252-1255.

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