病例问答 | NO.163 有脑中风史AUB-O患者如何治疗？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“有脑中风史AUB-O患者如何治疗？”。

问

患者，47岁，8年前脑中风，不规则出血1月。子宫内膜0.87cm，均匀；血常规和尿常规正常 ，血红蛋白107g/l ；甲功、凝血及D二聚体基本正常；hCG：正常；性激素化验：FSH 17.0mIU/ml，LH 5.7mIU/ml，E₂：59.16pg/ml，P：0. 05ng/ml，T 0.30ng/ml，PRL17.07ng/ml。患者肥胖、糖尿病史，目前口服降糖药治疗并长期口服阿司匹林和降脂药，患者拒绝诊刮，该如何治疗？

答

首先来了解相关知识：

（一）绝经过渡期无排卵性异常子宫出血的治疗

异常子宫出血首先要排除外阴、阴道、宫颈、泌尿道及肛门的出血，限定于子宫腔内出血，排除器质性病变、血液疾病、hCG正常（排除妊娠与滋养细胞疾病），才能考虑为无排卵性异常子宫出血。其治疗分两步：第一步止血，第二步调整月经周期。

第一步止血有三种方法：性激素治疗、刮宫、辅助治疗。其中绝经过渡期无排卵性异常子宫出血性激素治疗有三种方法：①子宫内膜脱落法；②子宫内膜萎缩法；③复方短效口服避孕药。

1.性激素治疗

性激素治疗是根据血红蛋白来制定方案的。以往指南中对于血红蛋白≥80g/L的患者，使用子宫内膜脱落法（使用孕激素），孕激素可以使雌激素作用下持续增长的子宫内膜转化为分泌期，并有对抗雌激素的作用。但是子宫内膜脱落法可使子宫内膜完全剥脱，正因为非常完全，所以可能会导致血红蛋白下降20~30g/L，故使用此方法时，血红蛋白不能太低，否则会造成严重的贫血。目前《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：把HB≥90g/l做为使用子宫内膜脱落法的参考。

使用孕激素治疗，对于急性AUB患者最好使用黄体酮注射液，因为肌注的黄体酮入血比较稳定，而口服的黄体酮有肝首过效应，血药浓度不如肌注黄体酮稳定；在此期间需要观察：在肌注黄体酮时出血是否减少或者停止，停药后撤退性出血是否7天内就干净了；对于出血淋漓不净、不愿意肌肉注射的患者也可以选择口服孕激素治疗，如地屈孕酮、黄体酮胶囊、甲羟孕酮，连用7-10天，停药后1-3天发生撤退性出血，约1周内血止。如果使用黄体酮后，血量仍较多或用药后撤退性出血超过10天，则需考虑子宫内膜病变，建议宫腔镜下诊刮。如果患者肌注黄体酮后血少了或者停止了，停药后撤退性出血7天之内干净，待血干净后，做超声观察子宫内膜厚薄及是否均匀，形态是否规则。如果此时子宫内膜比较薄，则进入第二步调整月经周期。

对于血红蛋白比较低，一般情况比较差的：《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》：子宫内膜萎缩法：对于绝经过渡期患者可使用炔诺酮、甲羟孕酮等。炔诺酮5mg-10mg/d,甲羟孕酮10-30mg/d，连续使用10-21天，血止、贫血纠正后停药；也可在出血完全停止后，维持原剂量治疗3天后仍无出血开始减量，减量1/3，如果在减量的过程中有不规则出血，返回到前面的剂量，一直使用到血色素恢复正常再停药。在《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中：对于绝经过渡期患者，不推荐大剂量（2-3片/d）短效避孕药止血，因可能增加绝经过渡期患者的血栓发生风险。

2.刮宫术

2014年我国功血指南诊刮标准：年龄大于45岁，长期不规则子宫出血，伴有子宫内膜癌的高危因素如高血压、肥胖、糖尿病等，B超提示子宫内膜过度增厚、回声不均匀且药物治疗效果不显著的建议行诊刮术。患者没有明显器质性病变，可以先用性激素治疗，如果高度怀疑子宫内膜病变，则建议去做诊刮术。《2018年中国排卵障碍性异常子宫出血诊治指南》中：推荐将诊刮或宫腔镜检查、子宫内膜病理检查作为怀疑有子宫内膜病变患者首次止血的治疗选择，对于近期已行子宫内膜病理检查、除外了恶性情况者不必反复刮宫。

3.辅助治疗：使用氨甲环酸、丙酸睾酮、纠正贫血等。

第一步止血治疗后，即进入第二步调整月经周期。如何调整月经周期呢？无排卵性异常子宫出血在排除了器质性病变后，属于Ⅱ型排卵障碍。而Ⅱ型排卵障碍的患者（绝经过渡期排卵障碍多见于卵巢储备功能降低；少见于部分甲状腺、肾上腺疾病、高催乳素血症等疾病导致的排卵障碍）是由于没有排卵，没有排卵就没有黄体形成，没有黄体形成就没有孕激素的产生，子宫内膜长期在单一雌激素作用下表现为不规则出血或子宫内膜病变。所以缺什么补什么，定期补充孕激素即可（其中高催乳素血症引起的排卵障碍需要使用多巴胺受体激动剂治疗，而甲状腺、肾上腺疾病导致的排卵障碍则需要纠正原发疾病）。

为了方便大家理解，以下是我总结的绝经过渡期无排卵异常子宫出血第二步---调整月经周期时可以使用孕激素的种类：第一类是口服的孕激素：因为在调整月经周期时，使用的孕激素时间比较长，所以最好使用天然孕激素或接近天然的孕激素如：微粒化黄体酮、地屈孕酮。第二类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。

孕激素与血栓的关系：大家都知道与血栓相关的是雌激素，尤其是口服雌激素，但是某些孕激素也会增加血栓的风险。《2016年国际绝经学会绝经激素治疗指南》指出：某些孕激素，如甲羟孕酮、非孕烷类衍生物（包括诺美孕酮、普美孕酮等）和连续联合治疗方案可导致口服MHT使用者的静脉血栓风险升高。而微粒化黄体酮、孕烷类衍生物（包括地屈孕酮、氯地孕酮、美屈孕酮等）不增加静脉血栓风险。

（二）分析病例

患者不规则出血一个月，虽然患者长期口服阿司匹林，但是血常规、尿常规、凝血系列基本正常，全身也无瘀斑，结合相关检查，暂不考虑口服阿司匹林所致。患者拒绝诊刮，目前治疗：

1. 第一步止血方案：此患者47岁，从性激素可以看出卵巢储备功能明显降低，这说明患者可能已经较长时间存在II型排卵障碍，子宫内膜长期在雌激素的作用下，没有孕激素的转化，就容易发生子宫内膜病变，而且患者还伴有肥胖，糖尿病病史，这些都是子宫内膜病变的高危因素，故在第一步止血这个环节，是推荐进行宫腔镜下诊刮的。但是患者拒绝诊刮，要求药物治疗，目前血红蛋白107g/l，根据超声及检查情况，子宫内膜病变风险较小，有脑中风史，而且肥胖、糖尿病,血栓的风险较高,目前可以肌注黄体酮进行子宫内膜脱落法---药物性刮宫，待撤退出血后做阴道彩超，了解子宫内膜厚度及是否均匀，形态是否规则，如果无异常，可以进入第二步---调整月经周期。但是在用药过程中只要有任何异常，都需要进行宫腔镜诊刮。

2.第二步调整月经周期：患者如果排除子宫内膜病变，则考虑为II型排卵障碍，只需要补充孕激素即可。此患者有脑中风病史，在使用孕激素时，要注意血栓的风险，综合考虑，此患者适合宫腔内放置曼月乐，增加血栓的风险非常低。

3. 另外患者需要改善生活方式、控制体重、合理饮食、加强锻炼，积极治疗及控制代谢性疾病，从而降低子宫内膜病变的风险。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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