病例问答 | NO.161 一例继发性闭经诊治

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“一例继发性闭经诊治”。

Question

37岁患者，闭经4年，4年内曾口服黄体酮胶囊无撤血。2018年12月10日腔内彩超内膜0.5cm。甲功正常；性激素，FSH：6.53mIU/ml，LH：5.61mIU/ml，E₂：343pmol/L，P：48nmol/L，T 0.30ng/ml，PRL：15.07ng/ml。2019年1月3日复查性激素，FSH：21.32mIU/ml，LH：43.77mIU/ml，E₂：497pmol/L，P：3.03nmol/L，T 0.50ng/ml，PRL：20.07ng/ml。2019年1月4日行宫腔镜检查宫腔无粘连，子宫内膜薄。考虑闭经的原因是什么?该怎么处理？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

（一）排卵障碍分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低。其中也包括FSH、LH 正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

II型：促性腺激素水平正常，但有一定内源性雌激素。此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺，肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性腺功能低下。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验。I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。可用复方制剂：克龄蒙、芬吗通。

而II型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

（二）继发停经或闭经的诊断流程

首先排除妊娠后进行试验。包括：孕激素试验和雌孕激素试验。

1．孕激素试验：由于口服孕激素有肝首过效应，生物利用度低，而肌注的黄体酮注射液没有肝首过效应。为确保效果，建议采用黄体酮注射液20～40mg，肌肉注射，3～5天。如果孕激素试验阳性，表明患者不缺雌激素，缺的只是孕激素，不再进行雌孕激素试验；如果阴性，则进行雌孕激素试验。

2．孕激素试验（－），需要进行雌、孕激素序贯试验。

（1）孕激素试验（－）、雌、孕激素序贯试验（－）：对于继发性闭经的患者考虑为子宫性闭经。如无出血，必要时重复一次。

（2）孕激素试验（－）、雌、孕激素序贯试验（＋）：表明生殖道、子宫正常，发生了低雌激素性闭经包括I型和III型排卵障碍性疾病。

随后再结合基础生殖激素测定来判断患者为几型排卵障碍。

（三）闭经的治疗：总的原则“缺什么，补什么”

1．孕激素试验（＋）：缺孕激素，补孕激素

II型排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血，说明患者体内有生理剂量的雌激素，患者是因为稀发排卵或无排卵导致的停经或月经紊乱。没有排卵，就没有孕激素的产生，定期补充孕激素即可。此型不缺乏雌激素，故不需要补充雌激素。对于育龄期妇女如有生育要求，也可以促排卵治疗。

2．孕激素试验（－）并且雌孕激素试验（＋）：I型或III型排卵障碍，缺雌激素和孕激素，需要补雌孕激素。

3．孕激素试验（－）并且雌孕激素试验（－）：不缺雌孕激素，不需要补雌孕激素。

如果为宫腔粘连，需要宫腔镜下分离粘连后使用大剂量雌激素治疗；下生殖道异常导致的闭经根据不同情况而需要做相应治疗，如处女膜切开或阴道成型术等。

（四）分析此病例

患者多次使用孕激素无撤退性出血（孕激素试验阴性），此患者性激素可以看出，FSH：6.53mIU/ml，LH：5.61mIU/ml，E₂：343pmol/L，P：48nmol/L，T 0.30ng/ml，PRL：15.07ng/ml，为黄体期，有排卵，说明下丘脑-垂体-卵巢均正常，此时可以把其看做雌孕激素序贯试验阴性，只不过此时的雌孕激素不是外源给的，是自身所分泌的，但是道理都一样。患者孕激素试验阴性，雌孕激素试验阴性，说明闭经的原因发生在下生殖道及子宫。而妇科检查，患者阴道是畅通的，临床上也无周期性腹痛，故目前考虑为子宫性闭经。宫腔镜检查：无宫腔粘连，子宫内膜薄，需要追问患者在闭经前是否有宫腔操作史，是否有结核病史及严重的盆腔炎病史等。患者37岁有排卵，如无生育要求，不需要治疗；如有生育要求，则需要使用雌激素来增长内膜厚度。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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