病例问答 | NO.159 SLE患者如何妊娠？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“SLE患者如何妊娠？”。

Question

患者25岁，体重指数正常，系统性红斑狼疮11年，既往月经正常，曾做过畸胎瘤手术，现口服药物有他克莫司，强的松，羟氯喹。因打算怀孕，去年试停用他克莫司，后尿蛋白升高，放弃停用，从去年十月备孕，月经稀发，口服黄体酮可以来月经。一月份月经第二天测性激素六项：雌二醇108.7 pg/ml，孕酮0.05 ng/ml，睾酮0.09 ng/ml，其余正常；使用黄体酮治疗，于月经第三天复查：雌二醇90 pg/ml；后口服达英1个月，于月经第四天查性激素六项：雌二醇85 pg/ml，孕酮小于0.1 ng/ml，睾酮0.25 ng/ml，其余正常，目前服用达英35第二疗程中。请问三次雌激素高的原因，多次复查彩超均未见卵巢肿瘤，下一步怎么检查治疗。

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

（一）排卵障碍分类

世界卫生组织WHO把排卵障碍分为三型，这一分类法，自上世纪80年代后即得以应用，我将这一分类法延伸，但前提需要排除妊娠、性发育异常，排除这些问题后再来以孕激素试验、雌孕激素试验划分型别，根据不同型别使用不同方案来治疗，这样诊断与治疗则非常清晰明了。

I型：内源性促性腺激素降低，雌激素水平极低。其中也包括FSH、LH 正常，但雌激素很低，是中枢性闭经的特殊类型，此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

II型：促性腺激素水平正常，但有一定内源性雌激素。此型多见于多囊卵巢综合征、卵巢储备功能降低、体重异常、部分甲状腺，肾上腺功能异常等疾病导致的排卵障碍，此型孕激素试验阳性即撤退后有出血。

III型：高促性腺激素性腺功能低下。此型孕激素试验阴性即无撤退性出血。

如果孕激素试验阴性，则需要做雌孕激素试验。I型排卵障碍和III型排卵障碍均表现为孕激素试验阴性，雌孕激素试验阳性，我们也可把这2型统称为低雌激素性闭经。雌激素低，必定孕激素也低，因为雌激素低，表明卵泡不能发育，而只有卵泡长大并且排卵后，才能分泌孕激素，所以I型排卵障碍和III型排卵障碍是既缺雌激素又缺乏孕激素。妇科内分泌治疗原则：缺什么，补什么，此时既要补充雌激素，又要补充孕激素。可用复方制剂：克龄蒙、芬吗通。

而II型排卵障碍，使用孕激素就可以出血，说明患者能分泌生理剂量的雌激素，雌激素使她的子宫内膜增长到一定厚度，在使用孕激素后，能发生撤退性出血，所以II型排卵障碍不缺雌激素，只缺孕激素，故只需要补充孕激素，是不需要补充雌激素的。

（二）系统性红斑狼疮妊娠的指标

中国SLE患者围产期管理：

1．病情不活动且保持稳定至少6个月。

2．糖皮质激素的使用剂量为泼尼松15mg/d以下。

3．24小时尿蛋白排泄定量为0.5g以下。

4．无重要脏器损害。

5．停用细胞毒药物至少6个月。

而风湿免疫科要求更严格：SLE稳定≥1年、激素稳定剂量≤10mg /d。只有达到以上指标，方可考虑备孕。

（三）卵泡早期雌激素高的原因

在早卵泡期雌激素大约为30～40pg/ml，早卵泡期雌激素偏高常见原因：

（1）卵巢储备功能降低：因为卵巢储备功能降低，在黄体晚期，雌激素，抑制素A早早降低，就失去了对FSH的负反馈作用，FSH早早地升高，就会对卵泡产生募集作用，此时在月经期时卵泡就长得比较大，测雌激素就会偏高。

（2）如果患者年轻，或者为多囊卵巢综合征，卵巢中有很多小卵泡，则相对分泌的雌激素就偏多。

如何区分这量种情况呢？可通过经阴道超声了解基础窦卵泡数量或者查抗苗勒氏管激素（AMH）。如果在卵泡早期可以看到一个比较大的卵泡，则考虑为第一种情况；如果基础小窦卵泡比较多，或AMH较高，则考虑为第二种情况。

（3）残留卵泡囊肿：超声可以排除。

（4）分泌雌激素的肿瘤：可以通过影像学检查来鉴别。

（四）分析病例

1．患者服用黄体酮月经正常，表明患者为II型排卵障碍，只需要补充孕激素，不需要补充雌激素。

2．患者为SLE，需要查是否存在抗磷脂抗体，如抗体阳性，表明患者血栓风险很高，是不建议使用复方短效口服避孕药治疗的。

3．患者目前病情是否平稳？是否达到可以妊娠的指征？需要与风湿免疫科大夫沟通。

4．患者多次查性激素，雌激素偏高。由于使用治疗SLE的一些药物，会导致卵巢储备功能降低，所以SLE患者更容易发生早发性卵巢功能不全，需要进一步评估卵巢储备功能，如AMH、基础窦状卵泡等。

5．如果患者已经达到妊娠的指标，卵巢储备功能降低，需要尽快妊娠，必要时可考虑IVF。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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