病例问答 | NO.157 MHT中孕激素是否可以使用左炔诺孕酮宫内缓释系统？

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“MHT中孕激素是否可以使用左炔诺孕酮宫内缓释系统？”。

Question

在MHT治疗中，其中口服的孕激素除了有保护子宫内膜的作用，还有其它额外的好处吗？如果没有其它的额外好处，宫腔放置曼月乐环可以替代口服孕激素的作用，且无口服孕激素对乳腺癌的风险，可以这么理解吗？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

（一）绝经激素治疗相关内容

绝经激素治疗是一个医疗措施，必须要有三大适应证：当有绝经相关症状的时候、当有泌尿生殖道萎缩相关症状的时候、为了预防绝经后骨质疏松（包括有骨质疏松的危险因素及绝经后骨质疏松）的时候。必须排除禁忌证，注意慎用情况。在国外只有禁忌证，没有慎用情况，只有我们中国才有慎用情况。所以大家要明白，慎用情况并不是禁忌证，只是在使用激素治疗时，需要慎重选择药物，必要时还需要相关科室协助。另外还必须强调在治疗窗口期（窗口期是年龄小于60岁，绝经小于10年），而且患者有主观意愿时，方可应用。

绝经后激素治疗，到底用多长时间呢？那要根据不同需求来决定。如果患者为了改善更年期症状，大概使用4年左右（因为更年期症状持续的时间中位数是4年左右）。 如果是为了保护骨头、保护心血管、预防老年痴呆，就需要长期使用，也就是说，每年进行体检，只要没有禁忌证，评估益处大于风险时，就可以一直用下去。

绝经激素治疗的方案：绝经的实质是卵巢中的卵泡耗竭，缺乏雌激素和孕激素，从而发生闭经。妇科内分泌治疗原则：“缺什么，补什么”。绝经后由于卵巢中卵泡耗竭，既缺雌激素，也缺孕激素，故既要补充雌激素，又要补充孕激素。

虽然对于有子宫患者补充雌孕激素，但是大家要明白，MHT中，雌激素是绝对的主角，因为雌激素对女人来说，太重要了，女人从头到脚都有雌激素受体，雌激素不仅可以改善更年期症状、改善泌尿生殖道萎缩的症状，还可以减少骨质疏松的发生、保护心血管及预防老年痴呆等。而对于有子宫的患者如果光补充雌激素，就容易发生子宫内膜病变，所以还需要补充孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用；对于没有子宫的患者每天都使用雌激素就可以了。

对有子宫的患者有两种方案：一种是来月经方案，一种是不来月经方案。首先不管来不来月经，我们的目的都是要把雌激素补进去，从而达到保护心血管、骨头等作用，所以当我们在使用来月经方案时，如果偶有一次没有来月经，也不要纠结，因为我们已经把雌激素补进去起了作用了，随着使用时间的延长，必然会来月经的。其次来不来月经的实质是：因为月经的机理就是孕激素撤退性出血，故在MHT时，停用孕激素，则会发生孕激素撤退性出血，即月经来潮；如果不停用孕激素，就不会发生孕激素撤退性出血，也就不会来月经。

来月经方案：雌孕激素周期序贯治疗和雌孕激素连续序贯治疗。也有复方制剂如克龄蒙或者芬吗通。

不来月经方案：每天都使用雌激素和孕激素不间断，复方制剂如安今益，另外替勃龙也是不来月经的方案。

MHT的治疗方案需要个体化评估，最大程度减少危险，采用最低有效剂量，根据病人情况选择适宜的给药途径。

（二）病例分析

MHT中，雌激素是绝对主角， 而对于有子宫的患者如果光补充雌激素，就容易发生子宫内膜病变，所以还需要补充孕激素来对抗雌激素对子宫内膜的增殖作用；对于没有子宫的患者每天都使用雌激素就可以了。口服孕激素除了可以保护子宫内膜以外，还可以放大雌激素对骨骼的保护作用并具有缓解潮热出汗的疗效。

另外由于合成的孕激素可以增加心血管疾病及乳腺癌的风险，所以MHT建议孕激素使用天然黄体酮或地屈孕酮。

2007年IMS国际绝经学会立场声明中指出 “从阴道或子宫内系统直接向子宫内膜腔传递孕激素是合理的，并且可使全身反应降低至最小化”。《2018年绝经管理与绝经激素治疗中国指南》：左炔诺孕酮宫内缓释系统，含LNG 52mg，每天向宫腔释放左炔诺孕酮20ug，维持5年。LNG使子宫内膜腺体萎缩、间质蜕膜化、内膜变薄，可预防和治疗子宫内膜增生，也可用于MHT的子宫内膜保护。故MHT中的孕激素可以使用左炔诺孕酮宫内缓释系统，起到保护子宫内膜的目的，尤其适合于有子宫内膜增生、子宫内膜息肉切除术后预防复发的患者，对心血管疾病及乳腺癌的影响小，但没有天然孕酮在MHT的其他好处。

所以绝经激素治疗时，对于有子宫的患者，孕激素可以选择口服孕激素：天然黄体酮或地屈孕酮；根据患者的情况，也可以选择宫腔内放置曼月乐。

专家简介

李艳

李艳（网名：明玥），太原市妇幼保健院妇保科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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