病例分析室 | NO.21 黏膜下肌瘤致异常子宫出血一例病案分析

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  分享人：周坚红、兰义兵

撰写人：杨剑、张弢、徐璐行 

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一、病例简介

患者，女，27岁，未婚（无性生活），0-0-0-0，因“反复异常阴道流血1年余，头晕乏力1周”入院。

现病史：患者平素月经规则，末次月经2019年06月26日，07月09日血止。1年余前自诉因“工作压力大”出现“月经频发”，表现为周期15天，经期正常，经量无明显改变，偶有痛经，无腹胀腹痛，无尿频尿急，无肛门坠胀感。曾至外院就诊，查B超未提示异常，具体诊治不详，自诉间断口服“调经”中药治疗，月经情况无明显改善，后未随访复诊。20天前患者自诉末次月经来潮，第1-7天阴道少量流血，色暗红，第8天起出现阴道流血量增多，同平素月经量，持续8天后血止。近1周患者自觉头晕乏力，上楼梯3层感胸闷气促，无恶心呕吐，无畏寒发热，无四肢抽搐，今来我院门诊就诊，查血常规提示“血红蛋白57g/L”，查B超提示“子宫后壁至宫颈管内见5.3*2.8*4.0cm低回声（肌瘤可能）”。拟“异常子宫出血、子宫肌瘤、重度贫血”收住入院。

既往史：无殊，既往无外伤手术史及药物过敏史。

月经史：初潮年龄13岁，末次月经2019年6月26日；平素月经规则，周期30天，经期7天，量中，偶有痛经。

一般查体：T：37.4℃；P：86次/分；R：18次/分；BP：104/52mmHg。贫血貌，心律齐，神志清。

妇科检查：肛腹诊：外阴：未婚未产式；阴道：未查；宫颈：未查；子宫：前位，稍大，质中，无压痛，活动可；附件：双侧附件区未触及包块及压痛。

辅助检查：入院急诊血常规：白细胞计数4.9*10^9/L，中性粒细胞分类56.7%，血红蛋白57g/L，血小板344*10^9/L。甲状腺功能全套无异常。生殖激素：黄体生成素(LH)10.48IU/L，卵泡刺激素(FSH)6.25IU/L，睾酮(TTE)0.7nmol/L，雌二醇(E2)219.3pmol/L，孕酮(P) 0.272 nmol/L，泌乳素(PRL)20.0ng/mL，硫酸脱氢表雄酮2.9μmol/L。急诊B超示：子宫正常大，内膜厚0.6cm（双层）。宫壁回声均匀。子宫后壁至宫颈管内见5.3*2.8*4.0cm低回声，周边及其内见血流来自子宫后壁，RI0.62。提示：子宫后壁至宫颈管内低回声（肌瘤可能）。

初步诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，重度贫血。

诊疗计划：入院予急诊输血纠正贫血、抗生素预防感染，完善相关检查排除手术禁忌，拟急诊行子宫肌瘤剔除术。

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知识点1

异常子宫出血（AUB）的定义及分类：异常子宫出血（AUB）是指与正常月经的周期频率、规律性、经期长度、经期出血量任何1项不符，源自子宫腔的异常出血（见表1）。2011年国际妇产科联盟（FIGO）公布AUB病因新分类PALM-COEIN系统。分类系统中子宫结构性改变（PALM）包括（子宫内膜息肉AUB-P、子宫腺肌病AUB-A、子宫平滑肌瘤AUB-L、子宫内膜恶变及非典型增生AUB-M）；无子宫结构性改变（COEIN）包括（凝血功能障碍AUB-C、排卵功能障碍AUB-O、子宫内膜局部异常AUB-E、医源性AUB-I、未分类AUB-N）。

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分析1

该患者为年轻女性，无性生活，初潮后月经规律，近1年出现反复异常阴道流血，头晕乏力1周急诊收住入院。结合患者病史、查体及辅助资料，该患者AUB的原因主要考虑为：①子宫平滑肌瘤（AUB-L）：子宫肌瘤所引起症状与肌瘤部位、大小及有无变形有关，而与肌瘤数目关系不大。其中，经量增多及经期延长是子宫肌瘤最常见的症状。多见于大的肌壁间肌瘤及黏膜下肌瘤，肌瘤使宫腔增大，子宫内膜面积增加并影响子宫收缩，此外肌瘤可能使肿瘤附近的静脉受挤压，导致子宫内膜静脉丛充血与扩张，从而引起经量增多、经期延长。长期经量增多可继发贫血，出现乏力、心悸等症状。该患者反复阴道流血，经期延长，B超提示“子宫后壁至宫颈管内低回声（肌瘤可能）”，因此首先考虑黏膜下肌瘤引起AUB，并继发贫血。②排卵障碍（AUB-O）：包括稀发排卵、无排卵及黄体功能不足，主要由于下丘脑-垂体-卵巢轴（HPO轴）功能异常引起。常见于青春期、绝经过渡期，生育期也可因PCOS、肥胖、高泌乳素血症、甲状腺疾病等引起。常表现为不规律的月经，经量、经期长度、周期频率、规律性均可异常，有时会引起大出血和重度贫血。其中，黄体功能不足为月经周期中有卵泡发育及排卵，但黄体期孕激素分泌不足或黄体过早衰退，导致子宫内膜分泌反应不良和黄体期缩短。临床常表现为月经周期缩短，月经频发。针对该患者，自诉“月经频发”，虽然黏膜下肌瘤导致的异常阴道流血，可类似“月经”，或可在经间期出血，但不具有规律性，且出血模式不可预测，随着肌瘤增大，更多表现为出血量增多，而该患者月经频发，周期仍有规律性且经期经量无明显波动，故仍需考虑患者可能合并有AUB-O，黄体功能不足可能是该患者月经频发的原因。故患者诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，重度贫血。

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二、治疗经过及结局

1.入院急诊处置：①观察患者入院后生命体征稳定，无明显阴道流血，急诊血常规提示重度贫血，入院后立即予输注悬浮红细胞3U纠正贫血。输血后复查血红蛋白83g/L。②患者阴道流血时间长，且拟行宫腔镜手术，存在感染风险，故予头孢呋辛1.5g静滴2/日预防感染48小时。

2.手术经过：患者在“硬膜外麻醉”下行“宫腔镜下子宫黏膜下肌瘤剔除术”，术前查处女膜完整，术中阴道窥器打开阴道见：宫颈外口及阴道内见一肿物，大小约5.0*4.0*3.0cm，宫颈口被肿物遮挡不可见，卵圆钳钳夹瘤体，顺时针旋转，轻柔扭转蒂部，摘除大部分肿物，暴露宫颈，见宫颈光滑，外口松弛扩张，未见明显赘生物。宫颈扩张棒扩张宫颈后置入宫腔镜见：宫颈管形态无殊，宫腔形态无殊，宫腔后壁下段见少量残留肌瘤样赘生物蒂部，宽约2.0cm，部分位于肌壁间，深约0.5cm。操作：予环状电切割器于肌瘤样赘生物蒂部分次切割，完整取出，创面电凝止血。术毕检查处女膜8点、11点方向轻微擦伤，少量渗血，局部纱布压迫后血止。

A.经阴道窥视 B.宫腔镜下见残留肌瘤样赘生物蒂部 C.子宫黏膜下肌瘤完全剔除后宫腔下观D.大部分瘤体

3.术后情况：术后予缩宫素10单位肌注2/日，促进子宫收缩止血，无明显阴道流血；予口服铁剂继续纠正贫血。术后患者体温、血象及CRP基本正常，术后3日出院。术后常规病理：（宫腔）黏膜下平滑肌瘤。

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知识点2

急诊AUB的处理原则及方法：无论何种病因的AUB，入院急诊的原因往往是较严重的贫血及持续性的大量阴道流血。故处理急诊AUB的处理原则：止血、纠正贫血及预防感染。三者并没有严格意义上的先后顺序，可同时进行。若生命体征已出现变化，则处理原则同失血性休克，监测生命体征，生命支持及开通静脉通路，补液、输血维持微循环灌注等等。关于急诊AUB处理原则，预防感染应个体化应用，阴道流血时间（没有具体研究报道，经验性的认为大于1周的阴道流血时间可增加上行性感染风险）、妇科检查、体温、血象及CRP在评估是否使用抗生素预防或抗感染治疗具有一定的指导意义。处理重点仍在前两者，故予说明。

1.急诊止血的方法：①药物止血：适用于症状轻（入院时阴道流血量较少且稳定——大于2小时湿透一片卫生巾）、无性生活或全身情况不适宜手术者。粗略分为两类药物：1）非性激素作用类止血药物：包括缩宫素、抗纤溶酶及凝血酶类药物（如氨甲环酸、蛇毒凝血酶等）、非甾体抗炎药（NSAID）；2）性激素作用类药物：包括短效口服避孕药、孕激素（高效孕激素、LNG-IUS）、雌激素（后续需用孕激素或短效避孕药续贯使用）、米非司酮、促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）、雄激素（辅助治疗）。②手术止血：针对持续性活动性阴道流血，出血量较多且子宫内膜较厚的患者，急诊止血的主要手段为诊断性刮宫（分段诊刮），其他术式还包括子宫切除术、子宫内膜去除术（TCRE）、子宫动脉栓塞术(UAE)。限期（亚急诊）手术止血则主要针对病因选择手术方式，如子宫息肉电切割术、子宫腺肌病灶剔除术、子宫肌瘤剔除术等等，手术途径则根据病灶位置大小可选择经腹、经阴道及腔镜手术。

2.纠正贫血的方案：①药物：铁剂、叶酸、维生素C（促进铁吸收）；②输血：应个体化，急性失血后血红蛋白＜60g/L，慢性失血患者血红蛋白＜50g/L，应考虑优先输血，每1.5单位悬浮红细胞约提升10g/L血红蛋白。输血纠正贫血的初期目标可定为80g/L，后续可继续药物纠正贫血，使血资源的使用更合理化。

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分析2

结合该患者病史、查体及辅助检查，入院诊断：异常子宫出血，子宫肌瘤，重度贫血。急诊入院指征为重度贫血（Hb 57g/L），入院时无阴道流血，入院前阴道流血时间达13天，故按上述急诊AUB原则处理：①因未出血，故跳过止血步骤，但重度贫血有输血指征，预估需输3.5单位悬浮红细胞可达目标血红蛋白80g/L，实际输血3个单位，次日复查血红蛋白升至83g/L，且为下一步手术做准备。②因阴道流血时间长，且拟输血后次日行宫腔镜手术，存在感染风险，故入院后即予头孢呋辛1.5g静滴2/日预防感染治疗48小时后停药。

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知识点3

关于子宫肌瘤的治疗方式：应根据患者的年龄、症状和生育要求，以及肌瘤的类型、大小、数目全面考虑。有如下方式：1.观察随访：无症状肌瘤一般不需治疗，特别是近绝经期妇女。2.药物治疗：适用于症状轻、近绝经年龄或全身情况不适宜手术者。米非司酮可缩小肌瘤，减少出血及痛经症状；促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）可作为伴发贫血的巨大子宫肌瘤术前准备，减小子宫肌瘤，减少术中出血。3.手术治疗：手术适应症包括①因肌瘤导致月经过多，继发贫血者；②严重腹痛、性交痛或慢性腹痛、有蒂肌瘤扭转引起的急性腹痛；③肌瘤体积大压迫膀胱、直肠等引起相应症状；④因肌瘤造成不孕或反复流产者；⑤疑有肉瘤变者。手术方式可选：肌瘤剔除术或子宫切除术（全切、次全切）。手术途径可选择：经腹、经阴道或腔镜手术。4.其他治疗方式：①子宫动脉栓塞术（UAE）；②高能聚焦超声（HIFU）；③子宫内膜切除术（TCRE）。

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分析3

该患者AUB急诊处理后，需针对病因行限期手术，考虑存在AUB-L，黏膜下肌瘤为入院前阴道长期流血并继发贫血的主要原因。患者27岁年轻无性生活女性，有生育要求，故手术方式首选子宫肌瘤剔除术。结合超声该患者肌瘤类型为黏膜下肌瘤，手术途径可选择宫腔镜及经阴道手术，经腹及腹腔镜手术非首选途径。故手术处理方案：①宫腔镜下黏膜下肌瘤电切割术：对子宫的创伤较小，可直视下对肌瘤病灶进行电切割，尽量去除病灶。缺点为对较大的子宫黏膜下肌瘤（直径＞5cm）手术困难，术中出血风险大，单次手术可能无法彻底切除病灶，需分次及多次手术可能，且宫腔镜共性风险如水中毒、电解质紊乱等风险较大。②经阴道子宫黏膜下肌瘤剔除术：经阴道手术创伤也相对较小，可避免宫腔镜水中毒等风险，较适用于宫颈肌瘤及靠近子宫峡部肌瘤，对于未脱出宫颈管的黏膜下肌瘤，或者脱出宫颈管的黏膜下肌瘤，若其基底部宽大或蒂部位于宫腔中上端，则阴道手术难以操作，且病灶剔除不净，术中出血多，止血困难。③经腹或腹腔镜下子宫肌瘤剔除术：不作为黏膜下肌瘤切除的首选方案，但若黏膜下肌瘤巨大，而上述手术实施困难及手术风险极大，又需保留子宫的情况下，则切开子宫全层及子宫内膜，切除黏膜下肌瘤后，再逐层缝合修补，对子宫创伤较大，术后需严格避孕2年。故该患者手术方案为宫腔镜下黏膜下肌瘤电切割术。

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知识点4

宫腔镜下子宫肌瘤切除术技巧：实施宫腔镜子宫肌瘤切除术前应评估肌瘤类型，按照不同类型肌瘤实施手术。①0型黏膜下肌瘤：估计可经宫颈完整取出肌瘤，可以环状电极电切割肌瘤蒂部后，予卵圆钳钳夹取出；对于肌瘤体积较大者，需以环状电极从肌瘤两侧壁切割以缩小肌瘤体积，再以卵圆钳钳夹拧转取出；酌情修整肌瘤瘤腔并止血。对于脱入阴道的肌瘤，在宫腔镜直视下切断肌瘤蒂部取出。②I型及II型黏膜下肌瘤：以作用电极在肌瘤最突出部位切开瘤体包膜，使肌瘤瘤体突向宫腔，然后逐步分次切除瘤体，术中可通过使用缩宫素、水分离等方法促使肌瘤瘤体向宫腔内移动；对于不能突向宫腔的肌瘤不宜强行向宫壁内掏挖，将肌瘤切除至与周围肌壁平行，残余部分肌瘤视术后生长情况酌情行二次手术。③突向宫腔的肌壁间肌瘤：对于可实施宫腔镜切除的肌壁间内突肌瘤，手术方法与原则参照I型及II型黏膜下肌瘤。建议术中使用B超监护或腹腔镜监视，以提高手术安全。④术前预处理：目前常用促性腺激素释放激素激动剂（GnRH-a）作为较大子宫黏膜下肌瘤的术前预处理，减小子宫肌瘤（理想情况将黏膜下子宫肌瘤直径缩小至5cm以下），减少术中出血。⑤林氏宫腔镜下子宫肌瘤切除术，由日本学者首创，与上述②手术方式并无特殊区别，类似于腹腔镜下子宫肌瘤剔除术方式，特点是沿瘤体最突出处切开子宫内膜达肌瘤包膜后主要采用冷切割方式分离瘤体与包膜界限，当瘤体大部分与包膜分离后，仅小部分基底部与子宫肌壁相连，再将瘤体切成蒜瓣状，予卵圆钳分次钳夹“蒜瓣”扭转离断取出。具体手术操作可参见本公众号每日一手术栏目No.122龚晓明教授：林氏宫腔镜子宫肌瘤剔除术。

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总结及思考

针对该患者住院诊治流程，从AUB急诊处置到针对病因的手术处理，均有较明确的诊治思维及脉络，并做到了个体化治疗。寻找AUB的病因时，或继发重度贫血的主要原因是子宫黏膜下肌瘤，故存在手术指征。选择手术方式时，充分考虑患者未婚未育，有生育需求，尽量选择对患者创伤最小的手术方式，术后避孕时间短，恢复快。结合患者查体及影像学资料，考虑肌瘤主要位于宫腔后壁黏膜下，并突向宫腔及颈管，故予宫腔镜手术。术前充分评估，术中规范操作，尽可能减小损伤、剔除瘤体；术后做好宣教。而AUB的诊断并非“一元论”，器质性疾病、非器质性疾病既可以同类互相叠加，也可以互相叠加（例如子宫肌瘤合并子宫腺肌病合并子宫内膜息肉，排卵障碍合并凝血功能障碍，子宫肌瘤合并排卵障碍等各种组合情况）。该患者病史中存在月经频发的情况，不排除同时合并有AUB-O的情况，所以手术治疗并非本次疾病诊疗的终点。手术解除AUB-L后，是否存在AUB-O的情况似乎更易于明确，但仍需术后随访观察，若存在AUB-O，则后需治疗的原则变更为止血、调经。

  参考文献：

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