专家访谈 | 陈春玲教授：“解析宫颈癌FIGO新版分期，指导临床诊治”

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2018年10月国际妇产科联盟(FIGO)更新了最新版的宫颈癌分期系统,进一步细化了IB期的划分标准，并首次提出病理学结果及影像学检查结果用于分期，推动了宫颈癌临床分期首次向手术病理分期靠近，使宫颈癌的诊治发生变革。2018版宫颈癌FIGO分期较前有哪些改变？其对宫颈癌的临床诊断及治疗具有哪些重要的意义?对于保留生育功能的宫颈癌患者在治疗时候有哪些建议？宫颈癌术后患者有哪些问题需要特别关注？在前不久召开的黑龙江省医学会妇科肿瘤学分会及黑龙江省抗癌协会妇科肿瘤分会上，中国妇产科网记者采访了中国医疗保健国际交流促进会妇产科分会主任委员、北京弘和妇产医院的陈春玲教授，并针对这些临床医生关心的问题与陈教授进行了深入交流。

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“简介FIGO最新版宫颈癌分期”

陈教授指出，2018版的FIGO宫颈癌分期更加贴近临床。旧版宫颈癌分期是在活检病理确诊的基础上以临床为主的分期，主要依靠医生的检查来确定分期。新版分期把临床病理和影像学结合在一起，进一步细化了宫颈肿瘤大小与愈后的关系，使临床诊治更加的具有科学依据，对临床具有很好的促进作用。新版的宫颈癌分期主要有以下几点变化。

首先，IA期不再考虑水平浸润，去除了旧版水平宽度<7mm的限制。IA期为从原发灶起源的上皮或腺体基底膜向下浸润深度<5 mm，而不再评估水平浸润宽度。主要考虑是宽度可能会受人为因素影响，且临床中实际意义并不大。新版中1A期里面分为1A1和1A2，1A1期是间质浸润深度<3mm，1A2定义为间质浸润深度≥3mm且＜5mm。其次，2018 版FIGO宫颈癌分期更加细化了IB期的分型，将原有的两种类型增加为三型。根据病灶的最大径线，以2cm为截断值，将旧版原分期中IB1期（<4cm）分割为新的IB1期（＜2cm）、IB2期（≥ 2cm，＜4cm），旧版原分期中的IB2（≥4cm）更改为IB3（≥4cm）期。本次变更具有重大的临床诊治意义，因为最大病灶＜2cm的宫颈患者可采取更小的切除范围以及更微创的手术。再次，新版分期中新增加IIIC期，将淋巴转移定义为IIIC期，其中仅累积盆腔淋巴结为IIIC1 期，累积腹主动脉旁淋巴结为IIIC2 期。新版FIGO分期最重要的一个变化，就是将淋巴结转移纳入分期系统，淋巴结转移是宫颈癌不良愈后的一个重要的因素，再次提示淋巴结转移在肿瘤进展及判断预后中的重要性。最后，新分期中增加了影像学及病理学证据。新 FIGO 分期中明确提出影像学及病理学结果都可以用于分期，而不再局限于原有的临床分期。例如术后病理发现盆腔淋巴结转移，则分期诊断为IIIC1p，如术前影像学发现盆腔淋巴结转移，则分期标注为IIIC1r，“p”代表病理确诊，“r”代表影像学确诊。

陈教授认为，结合以上几点，新版宫颈癌的分期，充分考虑了患者的愈后及其治疗方案，对临床帮助巨大。但是新分期也有一些值得商讨的地方，例如出现淋巴结转移是不是一定预示着愈后不良，有些国际学者提出有时IIIA期或者IIIB期患者的愈后有可能差于IIIC期。即使IIIC期患者存在淋巴结转移了，但是通过手术、放疗也能有很好控制，但是IIIB期肿瘤已达盆壁，其愈后不一定好于IIIC期。

陈教授谈到这一点也是新分期所存在的问题，需要我们一起努力进行分期的完善。新分期有值得大家欢欣鼓舞的地方，也有一些需要大家继续努力完善之处，需要广大的临床医生在临床实践中不断思考总结。

“宫颈癌年轻化明显，保留生育功能非常重要”

陈教授谈到，近年来宫颈癌发病年龄逐渐年轻化，二十岁到四十五岁之间的宫颈癌患者几乎达到了40%，有的报道甚至达到45%。对于年轻的宫颈癌患者存在很多问题，有的患者尚未结婚，有些患者尚未生育，有些患者有二胎需求，有些患者不希望术后步入更年期。结合宫颈癌患者的需求及其临床分期，我们在医疗上会采取不同的诊疗方法。对于与生育需求的宫颈癌患者，我们希望做到保留生育功能的手术，对于虽然无生育要求但是希望保留自己女性特有性功能或是内分泌功能的患者，我们也会制定适合患者的诊疗措施。

宫颈癌的标准术式为宫颈癌的根治性手术即广泛性子宫切除术，最近十余年，通过全世界医生的努力，我们已经充分拓展了宫颈癌保留生育功能的手术方法。对于1A1期的宫颈癌患者如需要保留生育功能，可先行彻底切除病灶的宫颈锥切术。术后如病理提示淋巴脉管阴性、切缘阴性且无特殊病理类型，可定期随访，不需进一步扩大手术范围，不影响生育功能。但如果1A1期宫颈癌患者锥切术后病理提示伴有淋巴脉管浸润，这种情况后续还要再补充盆腔淋巴结清扫术或者是做后续补充治疗。IA2期宫颈癌较IA1期有较高的淋巴转移率，因此对于需要保留生育功能的IA2期宫颈癌患者，可以采取大的宫颈锥切术及盆腔淋巴结清扫术。对于需要保留生育功能的IB1期(病灶最大经线小于2cm)宫颈癌患者，可采取宫颈广泛切除术（Trachelectomy），如果手术标本病理提示标本切缘及淋巴结均阴的，这些患者将来有生育可能。

陈教授指出，保留生育功能的手术包括宫颈冷刀锥切、LEEP锥切及宫颈广泛切除术。对于IA1期伴有淋巴脉管浸润的宫颈癌和IA1期以上的宫颈癌女性，还需行盆腔淋巴结清扫术。因此对于年轻宫颈癌患者，早发现早治疗，不仅可获得良好预后，还可保留生育功能。宫颈癌疫苗的应用是宫颈癌一级预防，宫颈病变筛查是宫颈癌的二级预防，宫颈癌的规范性治疗是宫颈癌的三级预防，正确实施宫颈癌的三级预防方案，才能实现消灭宫颈癌的重要目标。

“宫颈癌术后需要特别关注的重点问题”

目前宫颈癌术后大多数医生及患者特别关注的问题在于是否宫颈癌是否复发，但是，陈教授表示，我们不仅要关注复发，更要关注一些其他的问题，例如行保留生育功能术后患者能否妊娠及分娩，保留卵巢后生活治疗是否提高。

首先，在宫颈癌的广泛手术后，部分高危人群需术后辅助放疗，手术及放疗会对阴道造成一些影响，阴道不仅缩短了，有可能粘膜也被破坏，弹性变差。其次，手术或放疗也会对卵巢造成损伤及破坏，放疗会导致卵巢功能的损伤，切除子宫的手术会减少卵巢的血供，导致卵巢功能下降，雌激素水平降低，增加卵巢早衰的可能性。因此，宫颈癌术后医生需关注患者的雌激素水平，是否需要给予激素替代治疗。再次，术后部分患者有可能出现压力性压力性尿失禁、膀胱功能障碍或者肠道功能障碍等。如果出现了压力性尿失禁，我们可以通过物理治疗、手法治疗甚至阴道前壁或尿道周围的二氧化碳激光治疗对这一情况进行缓解。最后是性功能的问题，年轻女生想保持一个家庭的幸福、一个非常好的生活质量，性功能是完全不能避开的话题。罹患宫颈癌虽然很不幸，但如果术后失去了家庭的支持，失去了家庭的和谐，更是雪上加霜。所以术后我们不仅要关注复发问题，也特别希望医生关注女性阴道的问题、卵巢的问题、膀胱功能的问题以及性功能的问题。

陈教授单独强调了宫颈癌术后淋巴水肿的可能性。众所周知，宫颈癌根治术、盆腔淋巴结切除术以及术后辅助放疗对淋巴系统破坏严重。约40%-45%经历手术及放疗的宫颈癌患者都有可能发生淋巴水肿，其中，约60%的淋巴水肿发生于治疗后一年内，约90%的淋巴水肿发生于治疗后三年内，另外约10%的淋巴水肿发生于治疗三年后。淋巴水肿是一种慢性疾病，它是世界范围内可致畸、致残、反复感染甚至恶变的一种疾病。如果能够早期发现，早期治疗，淋巴水肿会有非常好的诊治效果，如果治疗不积极，甚至医生没有认识到这种疾病，淋巴水肿进展III期/IV期，已经出现了功能障碍，甚至会失去生活的自理性。因此建议各位医生，如果遇到宫颈癌术后或放疗后出现下肢肿胀、足部肿胀、会阴肿胀或者腹壁肿胀的患者，都有可能是出现淋巴循环障碍。医生的正确识别、疾病宣教，积极的治疗非常重要，如果出现淋巴水肿，可联系我们淋巴水肿专业诊治的团队，早期诊断早期治疗，争取达到治愈目的。

“宫颈癌诊治的未来发展方向”

陈教授指出，谈到宫颈癌治疗未来发展方向，其实全世界都有一个目标，即消灭宫颈癌。宫颈癌手术从宫颈癌根治术到保留子宫、保留生育功能、保留宫颈，在不违反原则的基础上，其手术范围越做越小。我们的关注点也从探讨手术方式及水平到着眼于如何更好地预防宫颈癌。因此我们建议HPV疫苗在青春期女性开始注射，宫颈病变筛查从21岁开始实施，一旦发现宫颈癌前病变建议规范化治疗，如早期宫颈癌建议尽早治疗，那么宫颈癌消除指日可待。但是如果没有宫颈癌预防及早治疗的全民意识，仅仅探讨手术方式及途径，那就失去了宫颈癌预防及最佳治疗时机的意义。因此我们希望宫颈癌的所有治疗方向前移，前移到如何预防它的发生，如何在早期干预，如何让所有的患者避免发展为晚期难治宫颈癌。

“新版宫颈癌分期需进一步临床探讨”

新修改的宫颈癌FIGO 分期在大量循证医学证据基础上做了较大改动，其在发布后仍需要大家继续积累资料，进一步评判其科学性。其中IIIC期之前均依据临床分期，IIIC期加入病理学及影像学评估，是否IIIC期预后差于IIIA期或IIIB期，尚期待更多高质量研究来进一步证实，进一步完善分期的精细化。另外，新分期增加了影像学评估，那么CT、核磁共振、PET或者超声检查中哪个影像学的手段对分期更有精准的意义，这些都要通过大量的临床数据去总结及归纳。所以新的分期出来之后，陈教授希望在新分期的临床对比研究上做充分的工作，为以后再次更新临床分期提供更有价值的数据。

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