会议报道 | 凝心聚力，逐梦远航——山东省不孕症治疗新进展暨生殖外科新技术学习班圆满闭幕！

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2019年8月18日，由烟台毓璜顶医院生殖医学科主办的“山东省不孕症治疗新进展暨生殖外科新技术学习班”在山东省烟台市东山宾馆落下帷幕。本次会议，正值烟台毓璜顶医院生殖医学科成立20周年，会议主题为“凝心聚力，逐梦远航”。开幕式以自拍的微电影《心愿》拉开序幕，表达了所有生殖工作者心愿，蕴含着帮助每个不孕家庭圆梦的美好祝愿。

开幕式结束后，与会专家一起升起希望的风帆，逐梦远航。

会议期间，大咖云集，通过专家讲座、病例分析、视频演示等丰富多彩的形式为大家呈现了一场生殖医学的知识盛宴。会议现场精彩纷呈，气氛热烈、坐无虚席。

专家讲座

石玉华教授：“全胚冷冻”在辅助生殖中的应用

山东大学附属生殖医院的石玉华教授在本次讲座中从冻胚移植的发展历程、冻胚移植优势、全胚冷冻的临床证据等方面对冻胚移植进行了阐述。从她的演讲中我们可以看到全胚冷冻率近年来呈增长态势。她提出冻胚移植的优势是可以有足够的时间让患者的激素水平恢复，子宫内膜重新生长，这些都是成功妊娠的必要条件。石玉华教授指出，在PCOS患者中，与鲜胚移植相比，全胚冷冻-冻胚移植可以增加活产率，降低流产率，同时降低OHSS的风险。而在有排卵患者中，全胚冷冻明显的优势在于OHSS风险显著降低。除此之外，石玉华教授提到了单囊胚冻胚移植，着床率、妊娠率、活产率明显提高，单胎出生体重增加，而早产风险大大降低。最后，石玉华教授提出，在关注冻胚移植的优势的同时，我们不能忽视冻胚移植可能存在的风险，“全胚冷冻”策略在其他人群中的结局、子代远期安全性，需要我们在临床实践中继续探索。

颜军昊：生殖相关遗传咨询

山东大学附属生殖医院的颜军昊教授本次演讲的主题是“生殖相关遗传咨询”，颜军昊教授首先从两例常染色体隐性遗传病病例着手，引出遗传代谢病（IEM）的概念。颜军昊教授提出IEM的诊断路径分别是临床、生化、酶学、基因等方面，根据代谢病的发病机理和临床表现，最终做出诊断和进一步治疗。随着ART的不断发展，减少致病遗传基因的遗传几率成为可能，颜教授提出两例染色体易位病例，指出罗氏易位携带者、染色体相互易位携带者大多都有不良妊娠史，均建议进行胚胎植入前遗传学检测（PGT-SR）。此外，颜军昊教授指出，随着高龄女性要求生育患者数量增多，我们应该更加重视评估辅助生殖技术助孕的可行性，强调产前诊断的重要性及必要性。在遗传病预防和诊疗的道路上，还需要我们生殖医学同道们做出更多努力！

谢晖亮教授：宫腔粘连的治疗

来自上海市仁济医院生殖医学中心的谢晖亮教授在讲座中给我们介绍了关于宫腔粘连的诊治。从疾病发病原因、诊断、治疗等多个方面进行了系统阐述，并介绍了自己多年治疗宫腔粘连的临床经验与心得体会。在病因方面，着重强调了反复刮宫是发生宫腔粘连的重要原因。在诊断方面，强调宫腔镜检查这一最重要的诊断方法。在治疗方面，谢主任分别阐述了宫腔镜分离粘连避免热损伤的重要性，并分类介绍了粘连术后的各种预防措施，包括宫内放置节育器、宫内放置球囊、宫腔防粘连制剂、雌激素应用等。其中还指出了放置球囊需扩张宫颈，从而可能损伤宫颈功能。在雌激素应用方面也提出了谢主任的独特观点，他建议术后应用生理剂量雌激素即可有效防止术后宫腔粘连复发，不同于以往大剂量雌激素应用的方法。总之，宫腔粘连对女性生殖健康影响巨大，从病因着手，减少宫腔粘连发生才是关爱女性的根本。

孙正怡教授：胚胎实验室质量控制

北京协和医院妇科内分泌与生殖中心孙正怡教授：胚胎实验室是一个生殖中心的核心部分，直接关系患者的妊娠结局。孙教授从人员管理，SOP的制定与实施以及质量控制活动等方面对胚胎实验室的质量控制作出详细且生动形象的讲解。胚胎实验室的质量管理是实现高质量实验室的决定因素。讲课生动幽默，引人入胜。

张信美教授：子宫腺肌症生育功能的手术治疗

浙江大学医学院附属妇产科医院张信美教授团队采用“二瓣法”进行子宫腺肌症的保守治疗。在三瓣法弥漫性子宫腺肌病切除术的基础上，进行改良、给予简化，采用双瓣法弥漫性子宫腺肌病病灶切除术，使其简单易学易掌握，同时又能在腹腔镜下基本完整切除弥漫性子宫腺肌病病灶。通过播放手术视频，术中可见腺肌症的病灶是有一定边界的（术前也需通过超声、磁共振等进行评估），找到边界后用剪刀相对完整地切除病灶，他们采用双瓣法病灶切除术，成功地保留了子宫，是治疗弥漫性子宫腺肌病的一种保守性疗法。通过对他们不同时间的随访后发现，患者的痛经症状在术后1个月显著减轻或消失，之后疼痛评分一直维持低水平，患者无疼痛感觉或略感疼痛不适直到术后18个月。目前已经有许多患者术后成功怀孕。腹腔镜下手术时间与术中出血量与开腹手术比较差异均无显著性，同时术中术后没有严重的并发症或后遗症发生，说明双瓣法改良子宫腺肌病病灶切除治疗弥漫性子宫腺肌病，是一种安全、有效、值得选择的保守性手术方法。

李朋教授：男性不育外科治疗进展

上海市第一人民医院男科李朋教授在讲座中首先介绍了当前男性不育的流行病学现状，讲到精液参数是评价男性整体健康的重要指标。针对男性不育患者的评估进行了详细解读介绍，并绘制了男性不育诊断的流程图。在无精症规范化诊疗路径中提到：梗阻性无精症可通过显微外科手术（输精管-附睾吻合术、输精管-输精管吻合术）治疗获取自然妊娠；非梗阻性无精症患者可通过睾丸显微取精手术生育后代，提出隐睾、腮腺炎后睾丸萎缩、AZFc缺失患者行睾丸显微取精均有较高的获取精子概率。李朋教授还讲到精索静脉曲张在男性不育患者中发病率较高，显微镜下精索静脉结扎术是目前最理想的手术方式。同时指出男性不育的显微外科手术治疗，术前需要充分评估患者夫妇生育状况，严格规范化诊疗。

邓晓惠教授：促排卵经验的分享

山东大学齐鲁医院不孕不育诊疗中心主任邓晓惠教授进行了促排卵经验的分享，邓教授从以下几个方面进行的讲解：1.促排卵原则 2.卵泡的募集与选择 3.关于FSH阈值 4.PCOS、高龄促排卵病例分享。邓教授重点探讨了PCOS促排卵的方案及注意事项，目前PCOS促排卵一线药物为克罗米芬，若CC抵抗，可用来曲唑；另外也可联合用药：雌激素+CC+HMG；CC+E+HCG；CC+HMG+HCG；CC+HMG+GnRH-a等。针对PCOS难治性排卵障碍患者，邓教授认为可采用CC一直应用，促排期间若LH升高，卵泡仍未发育，可继续应用CC，利用CC抗雌激素作用负反馈降低高LH。邓教授还和大家分享了促排过程中，如何获得单卵泡发育，并将经验和大家进行了分享。针对卵巢功能减退患者的促排，邓教授总结了高龄女性生殖内分泌的特点，她认为卵泡发育与月经周期不同步现象，原因是卵巢功能衰退，FSH上升，导致卵泡早发育，表现为月经异常，不孕，基础雌激素上升，甚至排卵可发生在月经期，也有表现为较小卵泡排卵。

罗海宁教授：女性生育力评估与保存

天津市中心妇产科医院生殖医学中心罗海宁教授：随着育龄女性持续减少，不结婚，不生育或推迟生育，不孕不育，自然流产等原因导致女性生育能力下降。女性卵巢功能降低的原因，有特发性、遗传因素、免疫因素、医源性、及环境因素等。卵巢储备能力可以通过年龄、窦卵泡数、基础FSH水平、苗勒氏管激素、抑制素B、卵巢体积、既往卵巢反应等因素。生殖年龄判断可以从生理年龄+卵巢年龄进行判断，生理年龄和卵子质量相关，而卵巢年龄和卵子数量相关。

对高危人群进行卵巢功能评估，包括有遗传因素携带者或有家族史者；拟行卵巢手术，尤其有生育需求者；30-35岁，存在卵巢功能下降风险者 ；>35岁，超过6个月不怀孕者，>40岁，超过3个月不怀孕者 ；卵巢功能下降的高危人群：自身免疫性疾病；造血干细胞移植；肿瘤患者等，应提高其对女性生育力认识的意识。

女性生育力的保存预防胜于治疗，应当早宣教、早评估、早生育、早治疗，目前尚无有效的方法恢复卵巢功能，有生育需求者建议尽早生育。必要时行辅助生殖助孕质量，对卵巢功能减退及卵巢早衰患者即使行IVF，卵巢低反应的发生率、周期取消率增高，妊娠率降低。治疗效果与年龄密切相关，不能因为辅助生殖技术的进步，任意推迟生育年龄。随着年龄的增长，流产率升高，活产率降低。针对卵巢早衰高风险人群或因某些疾病或治疗损伤卵巢功能的女性。 根据患者意愿、年龄和婚姻情况，建议合适的生育力保存方法。 可进行胚胎冷冻、卵子冷冻及卵巢组织冷冻。实现每个女性做母亲的愿望。

金帆教授：植入前遗传学诊断（PGD）遗传学咨询和技术准备

浙江大学医学院附属妇产科医院的金帆教授为大家带来了“植入前遗传学诊断（PGD）遗传学咨询和技术准备”的精彩讲座。从PGD的定义、哪些人需要PGD以及PGT周期启动前需要哪些准备三方面进行了全方位的讲解。PGD是辅助生殖与遗传学技术相结合的一种产前诊断方法，将产前诊断提前到胚胎植入前，主要用于纠正遗传性不孕、不孕伴遗传性异常等。其适用人群包括染色体结构异常（PGT-SR）、单基因病（PGT-M）、染色体数目异常（PGT-A）以及PGS，金教授以案例的形式，并用大量的图片进行了通俗易懂的讲解。随后，详细讲解了PGT周期启动前的准备工作，首先是遗传咨询，以评估疾病的发生和再发风险，同时行有关疾病PGT和其他可选择检测手段的宣教、知情选择；其次是技术准备方面，针对不同疾病、不同家系的同种疾病采用不同的技术分析方法，并对不同技术的应用做了举例分析。最后，金帆教授强调要严格把握好PGD的适应证，让这项技术更好的服务于遗传性疾病的患者

颜磊教授：慢性子宫内膜炎与不孕不育

山东大学附属生殖医院的颜磊教授：许多研究证明慢性子宫内膜炎与不孕症有着密切关系，在复发性流产及反复着床失败的患者中发病率更高。慢性子宫内膜炎一般没有症状或症状不明显的。其诊断一般通过子宫内膜活检病理，宫腔镜下的活检，将大大提高确诊率。子宫内膜基质中浆细胞是慢性子宫内膜炎普遍接受的组织学诊断标准。结合浆细胞特异性表面抗原的免疫组织化学染色指标CD38和CD138可确认是否存在浆细胞。慢性子宫内膜炎症的治疗方法主要是抗生素。采用多西环素治疗后，复发性流产及反复着床失败患者的活产率明显提高。因此慢性子宫内膜炎在不孕症中应引起重视，抗生素治疗是有益处的。

乔宠教授：从生殖免疫角度看待复发性流产

中国医科大学附属盛京医院第六产科主任乔宠教授从七个方面向我们介绍了如何从生殖免疫角度看待复发性流产，分别是复发性流产的免疫学分类、UESA的诊断、APS、当妊娠遇上自身免疫病、自身抗体的意义、免疫抑制剂与妊娠、妊娠期管理。她指出40-60%的复发性流产与免疫因素有关。在复发性流产的免疫治疗中，应使用个体化的用药方案，使用最小的药物剂量来达到最佳的治疗效果。在复发性流产治疗过程中药物的FDA妊娠风险、患者的知情同意、医生的临床经验都非常重要。

相文佩教授：卵巢早衰与干细胞治疗

华中科技大学同济医学院生殖健康研究所的相文佩教授：卵巢早衰是生殖领域非常棘手的难题，至今无有效的治疗措施。卵巢早衰的发生率逐年上升，患者的生育问题主要借助供卵解决，但卵源缺乏及各种伦理问题使大部分卵巢早衰患者不能得到有效治疗。随着干细胞研究的进展，给卵巢早衰的患者带来了新的希望。相教授介绍了与卵巢早衰相关的干细胞研究进展，包括卵源干细胞、胚胎干细胞和间充质干细胞。然后着重介绍了她们团队近年来在间充质干细胞治疗卵巢早衰中的相关研究工作。研究发现间充质干细胞可改善卵巢早衰的卵巢功能，提高卵子数量、质量和妊娠率，并进一步做了大量相关的机制研究。为干细胞治疗卵巢早衰的临床应用提供了坚实的理论基础和数据支持，干细胞治疗有望成为治疗卵巢早衰的有效措施。

关菁教授：输卵管远端病变的评估与处理

有“输卵管之母”美称的北京大学人民医院关菁教授进行了题目为“输卵管远端病变的评估与处理”的讲座，讲座从为什么要进行输卵管评估开始娓娓道来，强调了术前评估的重要性，要评估输卵管能否修复，同时要应对患者对于手术过高的或者不切实际的心理预期，通过精准评估才能达到与患者的完美沟通效果，而术中评估则是判断输卵管去留的关键步骤，要根据术中输卵管损伤程度，鉴定输卵管能否整形及术后输卵管积水可能复发的概率，从而判断输卵管的去留。介绍了输卵管远端不可逆病变的特点，强调了病史询问的重要性，将病史与造影片结合，才能准确解读造影片。根据多年腹腔镜下显微外科手术经验，将输卵管整形手术归纳为“输卵管整形四步法”：分级精准化、整形显微化、伞端薄翼化、瘢痕腹膜化。总之，对于输卵管手术，要做到术前准确解读造影片，与患者完美沟通，术中判断输卵管损伤程度决定输卵管去留，有效的输卵管整形手术，防止术后粘连，减少积水复发的机会。

王延国教授：盆腔因素不孕症的诊治选择

山东临淄区妇幼保健院院长王延国教授在讲座中首先介绍了盆腔因素不孕症分类和治疗概况，说到，不孕症的诊断往往存在很多误区，不孕是试出来的，不是各种检查堆积出来的。在讲到子宫输卵管造影（HSG）对诊断不孕症的作用时，王延国教授强调要重视HSG的诊断价值，但HSG也有很多局限性，比如“假阻塞”，“假上举”，也无法准确判断输卵管周围粘连和微小病变，往往耽误患者的受孕最佳时机。随后，王延国教授详细地讲解了妇科内镜技术在治疗盆腔因素不孕症的应用价值，并通过精彩的手术视频展示不同的盆腔疾病手术治疗的技巧。他强调生殖外科医生与普通妇科医生处理输卵管病变的结局往往是不同的，前者更加精细，术后自然妊娠率更高。讲座的最后，王延国教授指出，目前对于盆腔因素不孕症建议先行宫腹腔镜诊治，能自然妊娠尽量自然妊娠。内镜技术对不孕症的诊治任重而道远。

刘涛教授：宫颈机能不全的相关问题。

泰安中心医院生殖遗传科刘涛教授：宫颈机能不全是导致中期复发性流产和早产的原因之一。讲座中首先介绍了宫颈机能不全的定义、宫颈解剖生理特点、病因及高危因素。宫颈机能不全缺乏客观诊断金标准，需根据病史、体征、辅助检查，排除其他因素致晚期流产和早产后进行诊断。在讲到宫颈机能不全的治疗时，刘涛主任对保守治疗的药物宫缩抑制剂、抗生素、孕激素进行了介绍，并和学员们详细分享了宫颈托使用的禁忌证及适应证。宫颈环扎是治疗宫颈机能不全的唯一术式和有效方法。刘涛主任也详细介绍了宫颈环扎指征、时机及禁忌证。宫颈环扎手术方法包括经阴道和经腹宫颈环扎术。目前使用的经阴道环扎术方法包括改良的McDonald和Shirodkar技术，经腹宫颈环扎又分为开腹或腹腔镜手术。尚不能确定何种缝合方法和手术技巧优于另一种。最后刘涛主任又介绍了宫颈机能不全在双胎妊娠、宫颈缩短等方面的争议及ACOG宫颈环扎指南证据。

包洪初教授：剖宫产术后子宫瘢痕缺陷的诊治

烟台毓璜顶医院生殖医学科包洪初教授指出剖宫产术后子宫瘢痕缺陷目前发病原因不统一；诊断标准尚不统一；治疗方法尚不统一。其成因有可能相关因素为：剖宫产次数、剖宫产缝合技术、子宫位置、剖宫产切口位置、手术后感染、子宫内膜子宫切口异位、对缝线相容性差。临床表现有：经后阴道出血淋漓不尽，经期延长、性交后出血、痛经;部分患者切口异位囊肿形成，可伴腹痛症状；因剖宫产切口憩室处肌壁薄弱，可导致妊娠晚期子宫破裂或植入性胎盘; 继发不孕。并以造影、B超影像及宫腔镜检查图像的形式，让听众进一步直观的了解了憩室的表现。目前治疗方法有：药物治疗、手术治疗等。手术指征为有相应的临床症状；缺损较大并且有生育要求的。手术方式有：宫腔镜手术、经腹腔手术、经阴道手术、不同术式联合等。宫腔镜手术原则是改善临床症状、消除憩室、恢复解剖结构、降低再次妊娠并发症。腹腔镜手术具备的优势: ①可全面探查盆腹腔情况，视野清晰，尤其对于盆腔粘连者 ②可充分下推膀胱，降低膀胱损伤的风险 ③联合宫腔镜检查，准确确定憩室的位置和范围; ④因手术视野清晰，术中同时使用宫腔探棒指示，可彻底切除瘢痕，手术疗效确切。根据病因，PCSD的预防措施有：减少剖宫产率、把握切口位置，一般切口位置确定在切开子宫膀胱腹膜反折下2-3cm处，高位切口应避免切在肥厚宫体与变薄的子宫下段交界处，低位切口易损伤膀胱且易发生感染，均可影响愈合；有效缝合，对切口进行缝合时，应选择正确的缝合方法，控制针距、松紧等；术中应充分清除蜕膜、胎盘组织并确切止血；防止感染，正确采用抗生素预防感染。

汤艳春教授：未分化结缔组织病与妊娠

烟台毓璜顶医院风湿免疫科汤教授分别从以下三个方面进行了阐述：结缔组织病与未分化结缔组织病；未分化结缔组织病与妊娠；妊娠期与哺乳期用药。结缔组织病特点产生针对自身的抗体，是其最重要特征。许多病易发生于育龄妇女，有时在妊娠期获得诊断。常常增加不良妊娠结局的风险（类风湿性关节炎除外），尤其是有肾脏受累者。未分化结缔组织病指具有一项以上典型的风湿病症状或体征（如关节炎或雷诺现象），伴一项以上高滴度自身抗体（如抗核抗体、抗SSA抗体）阳性，但不符合任何其他结缔组织病的诊断标准。与类风湿关节炎和系统性红斑狼疮类似，多发于青年女性，但预后较前两者好。病因和发病机制像大多数结缔组织病一样不清楚。并配有实物图片直观的说明。汤教授还指出SLE与不良妊娠有相关性，特别是复发性流产。同时，妊娠对SLE病情活动性也有影响。那么如何的防范与治疗呢？首先重视不良妊娠中UCTD的诊断；重视自身抗体阳性而缺乏其他症状的RSA，可能是UCTD合并RSA；重视UCTD的本质以及潜在疾病进展风险；把握好UCTD患者妊娠时机和条件；合理治疗可使UCTD获得良好结局。最后探讨了对结缔组织病患者妊娠期的用药安全问题。

赵冬梅教授：雌激素预处理DOR 患者行促排卵的理论基础与病例分享

烟台毓璜顶医院生殖医学科赵冬梅教授讲述了“雌激素预处理DOR患者行促排卵的理论基础与病例分享”。首先从卵巢储备功能下降（DOR）的定义、内分泌特点、促排卵特点等做了详细阐述。随后，针对如何改善DOR患者的促排卵结局进行了相关文献的解读，并分享了本中心应用雌激素预处理的三个成功案例。最后，赵冬梅医师指出，早卵泡期雌激素预处理有助于DOR患者募集卵泡，提高获卵数，改善IVF妊娠结局；同时她强调，促排卵过程中的启动时机非常重要，这对于控制优势卵泡数量很关键。

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