病例分析室 | NO.24 围绝经期异常子宫出血1例

中国妇产科网

公众号ID：china-obgyn

关注

编写及资料整理：张治芬
单位：杭州市妇产科医院----------

患者，女，48岁，初诊日期2019-06-27

主诉：月经不规则4月，阴道流血10天。

现病史：患者既往月经规则，周期28-30天，经期5-6天，量中，色红，无痛经、血块。近4月无明显诱因下出现月经不规则，周期25-45天，经期5-10余天，量时多时少，无腹痛腹胀，无同房出血，无潮热多汗，无失眠烦躁，无腰背酸痛，无消瘦乏力等。近2月中药口服治疗，症状无明显好转。BMP2019-06-02，量少，每天1-2片护垫量，5天净。10天前再次出现阴道流血，起初量中、色红，同月经第1天量，后阴道点滴褐色分泌物淋漓不净至今，伴轻度疲乏无力，无头昏心悸，无腹痛腹胀等不适。

发病以来神志清，精神可，胃纳、睡眠一般，大小便无殊。

既往史、个人史：既往体健，否认系统疾病史，否认吸烟、酗酒、不良嗜好，否认长期用药史。

月经史：初潮14岁，既往月经规则，周期28-30天，经期5-6天，量中，色红，无痛经、血块，近4月月经不规则详见现病史。

婚育史：已婚，1-0-1-1，20年前与丈夫因计划外妊娠人工流产1次，14年前足月平产1女，体健，工具避孕。

家族史：否认两系三代肿瘤家族史，否认出血性疾病家族史。

一般体格检查：身高162cm，体重54kg，血压108/62mmHg，心率78次/分。

会阴消毒后妇科检查：外阴已婚已产式；阴道畅，粘膜皱襞无破溃，内见少量褐色分泌物；宫颈柱状上皮轻度外移，触之无活动性出血，无举痛；子宫前位，常大，形态规则，活动度可，无压痛；双侧附件区未及明显包块，无压痛。

辅助检查：

(1) 实验室检查

HCG 0.5IU/L；

血常规：Hb 101g/L

凝血功能、甲状腺功能未见异常；

性激素：

(1) 影像学检查

经阴道妇科超声：子宫前位，正常大小，肌层回声均匀。子宫内膜双层厚8mm，回声欠均，宫腔局部分离，内见液性暗区，较宽处约2mm。双侧附件区未见异常。

初步诊断：围绝经期异常子宫出血（AUB-O），轻度贫血。

处理：

(1) 地屈孕酮 10mg，每日2次，口服，服用10天后停药撤退性出血；

(2) 琥珀酸亚铁口服纠正贫血治疗；

(3) 患者地屈孕酮口服后于第2天血止，停药后第3天撤退性出血，量中，5天血止。嘱之后每次撤退性出血第16天开始地屈孕酮10mg，每日2次，口服10天。

----------

病例分析

1. 本病例排除妊娠和结构性AUB，凝血功能正常，无抗凝药物干预，首先考虑排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O）。围绝经期AUB-O的治疗原则为止血，调整周期，对合并绝经相关症状的患者需控制症状，并减少远期并发症。治疗以药物为主，对药物控制不佳或疑有内膜病变时，应及时手术治疗。

2. 患者轻度贫血，鉴于此年龄段的血栓风险，考虑选择孕激素“子宫内膜脱落法”止血，可以选择黄体酮或者地屈孕酮，因地屈孕酮内膜转化更完全且剂量更低，肝脏负担更小，故选择地屈孕酮，用法：地屈孕酮10mg，每天2次，连用10-14天。

3. 因病因未去除，患者停药后可能会出现症状反复，需要长期周期调整防止再次不规则出血，故继续孕激素后半周期疗法。如同时出现更年期症状，改用雌孕激素序贯或连续联合治疗。结合该患者无潮热、多汗、烦躁等绝经相关症状，告知上述治疗方案后选择孕激素后半周期疗法，用药期间月经规则。在长期孕激素管理时，考虑地屈孕酮可充分转化子宫内膜，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌风险，长期应用安全性好。

4. 如孕激素治疗一段时间后不再出现撤退性出血或有绝经相关症状的患者，考虑为内源性雌激素水平不足。在此时期可以选择芬吗通1/10或2/10连续序贯治疗，模拟正常周期，待无月经要求换用雌孕激素连续联合法或者替勃龙。

参考文献：

1.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组. 排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南.中华妇产科杂志，2018, Vol. 53, No. 12.

2.中华医学会妇产科学分会绝经学组. Med J PUMCH 2018;9(4):313-9.

3. King RJ， et al. Fertil Steril. 1986；46(6):1062-6.

4. Schindler AE, et al. Maturitas. 2003;46(Suppl 1):S7-S16.

5.Allen NE，et al. Am J Epidemiol. 2010；172(12):1394-403.

6.Stanczyk FZ，et al. Steroids. 2003；68(10-13):879-90.

7. Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Breast Cancer Res Treat, 2008, 107(1): 103-111.

8. Chen JT et al.J Clin Med Res. 2018 Feb;10(2):146-153.

专家介绍

张治芬

杭州市妇产科医院 院长，博士，教授，主任医师，博士生导师，国务院特殊津贴获得者

中华医学会妇产科学分会绝经学组 委员

中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会 副主委

中国医师协会妇产科学分会 委员

浙江省中西医结合学会内分泌专业委员会 主委

浙江省医学会妇产科学分会绝经学组 组长

主持国家自然科学基金等科研项目28项，取得了多项科研成果，获浙江省科技进步奖和卫生科技创新奖、卫生科技奖各一项。已在国内外核心期刊上发表论文100多篇。主编参编妇产科专业著作9部。

推荐阅读：

欢迎各位医生在评论区踊跃留言！

合作投稿请联系邮箱[e-mail]

中国妇产科网客服助手电话：

18931329436/13311480284