vNOTES之阴道后穹隆的切开和缝合

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作      者：龚瑶

作者单位：400042  重庆，重医附一院妇科

阴道后穹隆的切开和缝合是vNOTES最常用、最基础的技术。对于准备开展vNOTES的医生来说，阴道后穹隆的切开是第一个“拦路虎”。可以说，能切开后穹隆顺利进入盆腔手术便成功了一半。
vNOTES最常使用阴道后穹隆入路的原因有四：1. 后穹隆较前穹隆切开更容易；
2. 大多数附件区病变经后穹隆都可以达到；
3. 子宫后方空间较大，便于操作；
4. 子宫直肠陷凹为盆腹腔最低处，手术时囊肿内容物等液体往外流不会污染盆腹腔。本篇主要探讨后穹隆的解剖、切开和缝合要点。

后穹隆的解剖层次

阴道后穹隆是阴道顶端与宫颈连接处。前为宫颈，后为直肠，上方为子宫直肠陷凹。切开后穹隆，打开子宫直肠陷凹，即可让盆腔与外界相通。经过的解剖层次为：阴道壁，直肠阴道间隙以及陷凹腹膜。阴道壁血供丰富，切开后渗血明显，是缝合止血的重点。阴道上段主要由内脏神经支配，对切割引起的疼痛不敏感，所以术后一般无切口相关疼痛。

后穹隆的MRI图像：薄薄的一层

后穹隆切开的“安全三角”

美国一学者提出后穹隆切开的“安全三角”，即以宫颈的4点与8点连线为底边的等边三角形。作者认为，在三角区域内切开后穹隆比较安全。临床中，我们也在这个区域进行后穹隆切开，安全可行。

后穹隆切开的“安全三角”

切开前的准备和评估

评估的主要目的在于明确后穹隆有无粘连，能否安全切开进腹，避免直肠损伤。采集病史时注意询问有无手术史，痛经史，盆腔炎病史；术前查体评估阴道大小，宫颈大小，病灶大小及位置，子宫后壁是否粘连等；麻醉后消毒前再次三合诊，评估直肠陷凹的粘连情况。

术前白带常规检查，必要时阴道上药。术前可不备皮。取膀胱截石位，两大腿充分分开，臀部超出床沿10 cm。

 后穹隆切开-穿刺针引导 

在vNOTES之前，临床中后穹隆切开术最多用于引流盆腔脓肿。一般采用的方式是：穿刺针行后穹隆穿刺，抽出脓液后，固定保留针头不动，用小尖刀在穿刺针头处做1 cm横切口，切开阴道黏膜及阴道壁达直肠子宫凹陷。

北京协和医院孙大为教授也分享过采用这种方式进行宫外孕的vNOTES手术。穿刺后抽出不凝血，再以此为引导切开后穹隆。

我们的经验-三步走

切开前是否常规打水垫，尚无定论。可采用肾上腺素、缩宫素溶液注入直肠阴道间隙，达到分离间隙，减少出血的目的。我们不常规打水垫。

我们的经验是分三步走：一钳夹；二剪开；三分离。

第一二步钳夹和剪开，如下图所示。上下两个阴道拉钩暴露宫颈后，鼠齿钳A纵行钳夹宫颈后唇，向外上充分牵拉；鼠齿钳B在宫颈阴道黏膜交界下方1~1.5 cm处，“安全三角”范围内，横行钳夹阴道后壁，水平向外牵拉。剪刀C尖端朝上，全层剪开阴道黏膜，切口1~2 cm。

第三步：分离。可采用示指钝性分离直肠阴道间隙以及陷凹腹膜。注意示指紧贴子宫后壁向上用力。部分腹膜可直接打开。如果示指不能突破腹膜，则前推拉钩跨过阴道切缘，暴露直肠阴道间隙及腹膜。经过之前的钝性分离，此时腹膜已经暴露于宫颈后壁。弯钳钳夹提拉腹膜，剪刀剪开即可进腹。打开腹膜后，两手示指同时进入盆腔，向两侧分离，扩大切口至3 cm左右，完成后穹隆切开。

如果进腹不顺利，及时行肛查，明确切开层次。如果局部粘连，反复尝试不能进腹或操作困难，要毫不犹豫转为经腹壁腔镜，避免强行操作损伤直肠。

“安全三角”只有在子宫直肠陷凹无明显粘连的时候才安全！

后穹隆切开的方法

后穹隆的缝合

缝合的关键是关闭阴道黏膜。腹膜是否缝合问题不大。阴道黏膜和腹膜可一并缝合，建议采用2-0薇乔线鱼钩针。注意不要缝合太深，如果缝线穿透直肠黏膜，可引起肠瘘。术毕常规肛查，明确肠管是否损伤或被缝合。

术后由于宫颈向后的压迫，一般不易出血。如果担心出血，可放置引流管，填塞碘伏纱布。阴道血供丰富，术后切口愈合不良发生率低。阴道为黏膜组织，术后不留疤痕。术后1-2月复查切口愈合后即可恢复性生活。

手术详情，请扫描下方二维码

参考文献：
1.Kurt Roberts et al. "Triangle of safety": anatomic considerations in transvaginal natural orifice surgery. Surg Endosc (2013) 27:2963–2965.
2.谢庆煌,柳晓春.经阴道子宫系列手术图谱(第二版).人民军医出版社.

致谢：感谢周容医生，杨建医生，莫劲思医生对本文的支持！

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