病例问答 | NO.169 治疗子宫内膜病变怎样选择和使用孕激素

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本期《病例问答》栏目由山西省太原市妇幼保健院李艳老师答：“治疗子宫内膜病变怎样选择和使用孕激素”。

问

在《中国子宫内膜增生诊疗共识》中，提到对于子宫内膜增生不伴不典型增生的患者可以每天连续使用孕激素3～6个月吗？那这期间让子宫内膜萎缩，在用药期间是不会来月经吗？跟用量有关系吗？量大内膜不是会萎缩吗？萎缩了月经不是没有了吗？

答

2017年《中国子宫内膜增生诊疗共识》中把子宫内膜病变分为：子宫内膜增生不伴不典型增生和子宫内膜不典型增生。其中无不典型增生的子宫内膜增生（EH），包括以往单纯性增生和复杂性增生，在20年内发展为子宫内膜癌的风险小于5%，超过80%患者可自动转归正常。而不典型增生（AH）有14%~30%的概率可发展为子宫内膜癌，其同时合并子宫内膜癌的比例高达19%~45%。

子宫内膜增生不伴不典型增生（EH）的药物治疗：单纯孕激素口服或局部治疗为首选。

1．孕激素后半周期疗法：推荐的药物包括醋酸甲羟孕酮10~20mg/d、黄体酮胶囊300mg/d、醋酸甲地孕酮80mg/d、炔诺酮5mg/d、地屈孕酮10~20mg/d。月经周期第11~16天起始，每个周期至少需用药12~14d，连续用药3~6个周期，其内膜逆转率可达 80%~98%。

2．孕激素连续治疗：更受推荐，如甲羟孕酮10~20mg/d，炔诺酮10~15mg/d，连续用药3~6个周期。

3．含左炔诺孕酮的宫内节育器系统：研究认为LNG-IUS的疗效更好，有报道其内膜逆转率高达100%。被国外推荐为治疗无不典型增生的子宫内膜增生的首选方案。

药物治疗后的随访：国内外对EH合适的随访和活检间隔时间尚无共识。大部分文献采用治疗3～6个月后进行内膜活检1次，我国共识推荐至少6个月一次内膜活检，至少有连续2次间隔6个月的组织学检查结果为阴性后，可考虑终止随访；但对于内膜增生风险依然存在的患者，建议2次转阴后改为每年活检随访1次。

（二）分析病例

1．首先要明白月经的机理：对于一个有排卵的妇女，月经中期排卵，排卵后产生黄体，黄体分泌雌激素和孕激素，到了黄体晚期，雌孕激素下降，但主要是孕激素的降低，导致月经的来潮。也就是说，月经即为孕激素撤退性出血。

2．对于子宫内膜增生不伴不典型增生的患者可以使用孕激素连续治疗：如甲羟孕酮10~20mg/d，炔诺酮10~15mg/d，连续用药3~6个周期。这2个孕激素与我们平时使用的天然黄体酮和地屈孕酮并不等同，它们是高效合成的孕激素，所以使用期间可以抑制卵泡发育、抑制排卵，也能很好转化子宫内膜。故在无排卵性异常子宫出血第一步止血治疗时，对于血红蛋白比较低，一般情况比较差、急性出血的患者，使用子宫内膜萎缩法，高效合成的孕激素可使子宫内膜萎缩，从而短时间内达到止血目的，止血效果好。这些高效孕激素多见于：甲羟孕酮、炔诺酮、左炔诺孕酮等。

由于这些高效孕激素是合成孕激素，而且具有雄激素活性，如果长期使用，可以导致头痛、乳房胀痛、水钠潴留、体重增加、不规则出血、肝肾功能受损及血栓风险等，而且还会加重原有代谢性疾病。所以在无排卵性异常子宫出血第二步调整月经周期长期管理中，一般不选用。而天然黄体酮、地屈孕酮这些天然或接近天然的孕激素（一般不会加重代谢性疾病、对乳腺无不良影响、血栓风险非常低），由于效能比较低，很少用于急性出血，子宫内膜萎缩法中，常用于AUB-O第二步调整月经周期长期管理中。

由于月经的机理是孕激素撤退性出血，所以如果我们连续使用甲羟孕酮、炔诺酮，由于其为高效孕激素，达到一定剂量就可以抑制卵泡发育、抑制性腺轴，如果一直用，不停止，原理上就不会发生孕激素撤退性出血，也就不会来月经。但是在使用的过程中，由于高效孕激素长期作用于子宫内膜上，可使腺体萎缩、间质蜕膜化、子宫内膜变薄，雌激素不能维持子宫内膜的完整性，则在使用的过程中，会发生孕激素突破性出血，其实这个和使用曼月乐道理一样。曼月乐所含左炔诺孕酮，长期作用于子宫内膜，使腺体萎缩、间质蜕膜化、子宫内膜变薄，在使用曼月乐初期可以出现阴道少量出血，这是孕激素突破性出血，但是如果子宫内膜被高效孕激素进一步过度抑制时，由于此时雌激素含量不足以刺激子宫内膜生长，而相对的孕激素效应占主导地位，不能出现足够的子宫内膜组织脱落和出血，从而引起闭经，这就是使用曼月乐可能会导致闭经的机理。

再比如，对于子宫内膜异位症的患者，也可以使用这些高效合成的孕激素来治疗，使用后抑制性腺轴、抑制卵泡发育、降低促性腺激素水平、降低雌激素，起到控制子宫内膜异位症的作用。但是在使用时，卵泡并不像使用GnRH-a一样能被很好的抑制，仍然有少量雌激素分泌，故在使用的时候，一般不需要反向添加；而GnRH-a抑制卵泡发育、抑制性腺轴的作用更强，雌激素可以下降至绝经后期水平，这就是GnRH-a垂体-卵巢去势或垂体脱敏作用，即人为的“绝经”状态。如果长期使用，由于雌激素很低，会出现骨量减少、潮热出汗等低雌激素症状，故需要反向添加。

由于高效合成的孕激素对子宫内膜的抑制程度不同，故在长期使用这些高效合成的孕激素时，刚开始由于雌激素不能维持子宫内膜的完整性，可以出现孕激素突破性出血，而如果孕激素作用过强，子宫内膜被过度抑制，过度萎缩，就会出现闭经（同使用曼月乐机理一样）。但是当停用这些孕激素后，性腺轴抑制被解除，逐渐恢复后，卵泡逐渐发育，雌激素逐渐增加，此时就会月经来潮。

子宫内膜增生不伴不典型增生使用甲羟孕酮或炔诺酮的剂量往往并不是很高，雌激素一般也不会降到很低，故一般不会出现闭经的可能。但在使用时，可能会出现孕激素突破性出血。而当停用孕激素后则会发生孕激素撤退性出血，即月经来潮。

专家简介

李艳

李艳，太原市妇幼保健院生殖内分泌科、青春期保健科、更老年期保健科主任。现为中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会常务委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心常务委员、中国妇女发展基金会“人人健康公益巡讲中国行”项目指导专家、中国科普作家协会医学科普创作专业委员会委员、山西省女医师协会科学普及专业委员会副主任委员、山西省女医师协会生殖与遗传专业委员会常务委员、山西省女医师协会妇产科专业委员会常务委员、山西省妇幼保健协会女性生殖内分泌专业专家委员会常务委员、山西省优生优育协会理事会常务理事、山西省基层卫生健康促进与教育专业委员会常务委员、山西省医学会科学普及专业委员会秘书长、省级健康教育专家委员会专家、太原市健康教育专家委员会专家、山西省科协科学传播专家、山西省科学普及专业委员会女性健康学组组长。

与贾彤（网名：大狐之舞）在2015年组织明玥妇科内分泌团队，在中国妇产科网专栏——妇科内分泌频道中分别担任主编与副主编，并在妇产科网12个微信及QQ平台进行实时答疑，制作讲课视频约300多个，编写病例问答共约500多个，浏览次数高达400万。

2016年编著出版妇科内分泌系列书籍《妇科内分泌知识轻松学》4本；2017年编著出版科普书籍: 《坊间”泌”闻——妇科内分泌那些事》；同年8月创建了科普订阅号：大狐医坊（FOX10322234），努力向非医学人士普及妇科内分泌知识；2018年编著发行《妇科内分泌知识轻松学》第5册，预期2019年仍继续出版第6册。为全国20000余名专业妇科内分泌医生提供了学习资源和专业指导。

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