病历分析室 | NO.26 围绝经期异常子宫出血
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病例1
患者王**，49岁，因“经期延长1年余，不规则阴道流血3月余”于2018年11月16日来我院就诊。
现病史：患者平素月经规则，5/28-30天，近1年来无明显诱因出现经期延长，达8-12天不等，前三天量较多，后几天量少，点滴不尽，患者未予重视，未进行诊治。近3月无明显诱因出现不规则阴道流血，每次流血时间持续10余天，量多时需用尿不湿，量少时用护垫即可。患者1月前于当地医院行分段诊刮术，术后病检示：镜下主要为血凝块，少许破碎的增生期内膜组织。近3天来，患者再次出现阴道流血，量较多，湿透8片日用卫生巾+2片尿不湿/天，遂就诊我院。近段时间以来，自觉伴有头晕、乏力，无明显腹痛、腹胀不适。
既往史：体健。
个人史：久居湖南邵阳，无不良嗜好，近期无服用药物及接触毒物史。
月经史：初潮13岁，5/28-30天，末次月经不详，平素月经量中等，少许血凝块，偶伴有痛经，可忍受，不需口服止痛药。
婚育史：21岁结婚，G4P3A1，分别于1993年、2001年、2002年足月顺产2女婴及1男婴，2003年早孕期药流1次，于2003年上环后出现长时间点滴状阴道流血后取环，至今一直工具避孕。
家族史：无特殊。
体格检查：
身高156cm，体重66kg，贫血貌，皮肤无出血点、瘀斑等，甲状腺无肿大。
妇科检查（消毒后）：外阴发育正常，阴道内较多血液，宫颈肥大，中糜，宫颈口可见活动性流血，无宫颈举痛及摇摆痛，子宫前位，增大如孕50+天大小，质中，无压痛，双附件区未扪及明显异常。
辅助检查：
尿妊娩：（-）；
血常规：HB 88g/l，小细胞低色素性贫血；
凝血功能、肝功能大致正常。
TCT：未见上皮内病变或恶性病变；
盆腔彩超，子宫大小68*60*52mm，子宫后壁下段和子宫前壁中段分别可探及大小约22*18mm、16*18mm低回声结节，内膜8mm，回声欠均匀。
初步诊断：1.围绝经期AUB-O 2.子宫肌瘤3.中度贫血
处理：
予以地屈孕酮10 mg Bid po，服用10天后停药。同时加用氨甲环酸1.0 Tid po止血，多糖铁复合物纠正贫血治疗。患者于服药后5天血止，停药后3天出现撤退性出血，5天干净。嘱咐之后每次月经第5天起服用地屈孕酮10 mg Bid po*20 天。
病例2
患者胡**，47岁，因“经期频发3月，不规则阴道流血15天”于2019年3月14日来我院就诊。
现病史：患者平素月经规则，4-5/28天，近3月无明显诱因出现月经频发，周期缩短至21-22天来一次月经，未予重视，亦未诊治。患者自诉于2019年2月27日月经来潮后，阴道流血一直未干净，量不多，用护垫即可，遂就诊我院。患者现一般情况可，无明显头晕、乏力，无腹痛腹胀等不适，大小便如常，近期体重无明显变化。
既往史：2016年外院行“腹腔镜下胆囊切除术”，否认其他病史。
个人史：无不良嗜好，近期无服用药物及接触毒物史。
月经史：初潮12岁，4-5/28天，末次月经2019-2-28，平素月经量中等，无凝血块及痛经。
婚育史：27岁结婚，G2P1，于1998年人流1次，2000年足月顺产1男婴，2001年行双侧输卵管结扎术。
家族史：无特殊。
体格检查：
身高162cm；体重57kg；贫血貌，皮肤无出血点、瘀斑等，甲状腺无肿大。
妇科检查（消毒后）：外阴发育正常，阴道内少许暗褐色血迹，宫颈光滑，大小正常，质中，宫颈口未见活动性流血，子宫前位，大小、质地正常，无压痛，双附件区未扪及明显异常。
辅助检查：
白带联检：正常；
尿妊娩：（-）；
血常规：HB 98g/l；
凝血功能、肝功能大致正常。
盆腔彩超，子宫大小约57*52*48mm，内膜厚约4mm，子宫及双附件未见明显异常。
初步诊断：1.围绝经期AUB-O 2. 轻度贫血
处理：
予以地屈孕酮10 mg Bid po，服用10天后停药。同时加用多糖铁复合物纠正贫血治疗。患者于服药后2天血止，停药后3天出现撤退性出血，5天干净。嘱咐之后每次月经第15天起服用地屈孕酮10 mg Bid po*10 天。
诊疗心得
1. 围绝经期AUB的诊断类似于育龄期AUB的病因分类诊断。需要将结构性异常(病因可能是恶性肿瘤、增生、息肉、肌瘤)与无结构性异常（病因可能是排卵功能障碍、子宫内膜正常的子宫内膜局部纤溶系统亢进或前列腺素合成异常，以及可能性较小的凝血功能障碍或医源性因素)区分开来。对于AUB的诊断需根据患者年龄、异常出血的表现（如出血模式、出血频率、出血量等），病程经过、用药情况等进行详细的病史询问，同时结合体格检查及适当的辅助检查，如血常规、凝血功能、盆腔超声、性激素检查等。同时需与所有引起异常子宫出血的器质性疾病相鉴别。
2. 围绝经期AUB-O的诊断是排除性诊断，当通过详细的问诊，体格检查，及相关辅助检查排除结构异常和其他非结构异常，才考虑AUB-O的诊断。快速正确评估并作出分类诊断非常重要，一旦确定恰当的诊断，就可以成功地对患者进行合适的个体化治疗。
3. 围绝经期AUB与育龄期AUB治疗的不同之处在于: (1) 子宫内膜病变的风险显著增高; ( 2) 随着年龄增加血栓形成风险显著增大; ( 3) 距离绝经期较近; ( 4) 大多数围绝经期 AUB 患者无生育要求。因此两者的治疗的侧重点不同，综合考虑有着本质不同。
4. 围绝经期AUB-O的治疗需要解决的问题是止血、调整周期、减少经量，防止内膜病变。对于反复的、长时间的出血首选诊刮，可迅速止血，并了解子宫内膜病理情况，排除内膜病变。再根据病理检查结果采取积极的内分泌治疗，调整周期。
5. 两例患者均为围绝经期女性，病例1行分段诊刮，病理排除内膜病变，止血后采取性激素调整周期。患者身高156cm，体重66kg，BMI为27.12kg/㎡，存在肥胖，血栓高风险，不推荐口服避孕药。既往有上环史，出现长时间点滴状出血，不愿尝试左炔诺孕酮宫内缓释系统（LNG-IUS）。该患者采取的孕激素全周期疗法，可减少经量，适合经量多、贫血的患者。在长期孕激素管理时，地屈孕酮可充分转化子宫内膜，治疗优势在于头晕、嗜睡等副作用小，肝脏负荷小，对糖脂代谢无影响，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。
6. 病例2患者轻度贫血，无避孕需求，阴道流血量不多，月经频发为主要症状，治疗以调整周期为主，必要时行宫腔镜检查排除内膜病变。该患者采取孕激素后半周期疗法有效，成功控制周期，可防止再次发生异常出血及子宫内膜病变。
7. 围绝经期AUB-O的治疗一定要规范，根据患者个体化的需求，采取安全、有效、优化的药物治疗。当使用孕激素治疗一段时间，患者不再出现撤退性出血，或者出现绝经相关症状，如伴有明显雌激素缺乏症状时，排除性激素治疗禁忌，可启动激素补充治疗。此时可考虑使用天然雌激素与地屈孕酮连续序贯治疗（如芬吗通），有规律的撤退性出血，同时可缓解围绝经期症状。
参考文献：
1. 围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识，中华妇产科杂志，2018(6）：396-401.
2. Turnbull H，Glover A，Morris EP，et al．Investigation and management of abnormal peri-menopausal bleeding［J］．Menopause Int，2013，19: 147-154．
3. Munro MG，Critchley HO，Broder MS，et al．FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age［J］．Int J Gynaecol Obstet，2011，113: 3-13．
专家介绍
夏晓梦
中南大学湘雅二医院 医学博士，副主任医师，硕士生导师。
【主要研究方向】
子宫内膜异位症，妇科肿瘤，擅长腹腔镜，宫腔镜，机器人腹腔镜等微创手术
【学术任职】
中国妇幼保健协会妇幼微创分会青年委员会副主任委员
中国妇幼保健协会妇幼微创分会妇科肿瘤学组副组长
中国医师协会微无创医学专业委员会妇科肿瘤专业委员会委员
【学术成果】
主持国家自然科学基金面上项目1项，参与国家自然科学基金项目5项，主持及参与省部级科研项目5项，发表专业论文30多篇，主编专著1部，参篇著作3部。获湖南科学技术进步奖2项，湖南医学科技奖二等奖2项；
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