病历分析室 | NO.30 围绝经期异常子宫出血-排卵障碍

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第一作者：王翠翠 

通讯作者：马晓欣 

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一、病例简介

患者，女，49岁，主诉“月经不规律伴经期延长2年，阴道不规则流血20余天”，于2019年4月15日来我院门诊就诊。

现病史：患者平素月经规律，14岁初潮，5~7/26-28天，量中，无痛经。2年前出现月经周期不规律，20+~60+天不等，伴经期延长，10~15天。经量时多时少，无痛经。期间口服中药间断调理，症状未见明显好转。2018年11月因经期延长伴经量增多20天，于当地医院行超声检查提示子宫内膜厚1.2cm（未见详单），于2018年11月18日行刮宫术+节育环取出术，血止，术后石蜡病理回报增生期子宫内膜。后续仍间断性口服中药调理，症状时好时坏。患者末次月经2019年3月24日，持续20+天未净，前15天经量稍多，每日4-5片卫生巾，无血块，无痛经，自行口服止血药（具体不详）经量有所减少，但仍有阴道淋漓流血持续至今，现为求进一步诊治来我院就诊。患者无头晕乏力，无心慌气短，无潮热出汗及情绪波动，无鼻出血及牙龈出血，饮食睡眠可，大小便正常，体重无明显变化。

既往史：否认高血压，糖尿病史，否认手术外伤史，否认药物食物过敏史，否认近期服用激素类药物史，否认血液系统、甲状腺及肝肾功能异常病史。孕1产1，24年前自然分娩一女婴，现体健。

查体：血压120/78mmHg，心率67次/分，神清语明，无贫血貌，身高162cm，体重65Kg，BMI 24.76Kg/m2，面部无痤疮，无多毛，甲状腺无肿大，双乳V级，挤压后无乳汁分泌，腹平软，未触及包块及压痛，周身无瘀斑及出血点。

妇科检查：外阴发育正常，阴道畅，其内可见少量积血，色暗红。宫颈正常大小，经产型，表面光滑，宫颈口未见活动性出血。子宫正常大小，居中，质中，表面光滑，活动度可，无压痛。双侧附件区软，无压痛，未触及包块。

辅助检查：血常规：Hb 97g/L，白细胞及血小板未见异常。盆腔彩超提示子宫大小6.9*6.7*4.4cm，子宫内膜厚0.8cm，子宫后壁肌壁间见2.0*1.7*1.3cm低回声团，考虑子宫肌瘤。双附件区未见占位性病变。血清HCG阴性。性激素检查：FSH :9.27 IU/L，LH :10.97 IU/L，E2 :97.06pg/ml，P: 0.57ng/ml，T: 0.69 ng/ml，PRL :10ug/L。甲功及肝肾功能均未见异常。

初步诊断：围绝经期异常子宫出血—排卵障碍，子宫平滑肌瘤，轻度贫血。

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二、治疗经过

地屈孕酮20mg/d，连服10天，同时口服铁剂纠正贫血。停药后第3天月经再次来潮，阴道流血同平素月经量，持续6天，患者于月经第5天复查盆腔超声提示子宫内膜厚0.5cm，告知患者后续调节月经周期保护内膜治疗可选择周期性口服孕激素或宫内置入LNG-IUS。患者认为已近绝经，拒绝使用避孕环，要求周期性口服孕激素治疗。嘱患者下次月经第15天起口服地屈孕酮20mg/d，连服10天，停药后等待月经来潮，待月经来潮第15天继续口服地屈孕酮，连服至少3~6周期，甚至长期服用。告知患者期间需按时服药，避免漏服，患者依从性良好，服药期间至今每月均较规律行经，经量中等，无痛经。

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三、病例分析

知识点1

围绝经期指绝经前后的时期。其标志通常是月经失调、潮热、情绪变化等相关症状，虽然绝经的平均年龄是49~51岁，但高度可变性是绝经过程中月经变化。围绝经期患者卵巢功能不断衰退，卵泡数量急剧减少。从绝经前6年到绝经后最后一个月，有排卵的月经所占比例从60%降到10%左右，在围绝经期月经异常中，无排卵型异常子宫出血（AUB-O）占很大的比例。围绝经期的患者由于卵巢功能的衰退，雌激素小于200pg/ ml，或虽然大于200pg/ ml但持续时间较短，不能诱发LH峰，从而无排卵，孕激素水平明显降低，子宫内膜单纯受雌激素作用，而无孕激素对抗，从而发生不规则的出血。

----------分析1

患者49岁，处于围绝经期，2年前出现月经周期不规律，20+~60+天不等（周期变化≥7天），同时伴经期延长，10~15天（大于7天），妇科检查阴道及宫颈均未见异常，血清HCG阴性，可考虑为围绝经期异常子宫出血。患者2018年11月因经期延长伴经量增多20天行刮宫术，术后病理示增生期子宫内膜，提示患者由于长期不排卵引起的内膜在雌激素作用下称增生期子宫内膜。性激素检查：FSH: 9.27 IU/L，LH :10.97 IU/L，E2 :97.06pg/ml，P：0.57ng/ml，患者E2:97.06pg/ml，雌激素水平并不低，但未达到200/ml。LH水平虽增高，但无持续的高水平的雌激素刺激，LH无法达到峰值，引起排卵，故此病例初步诊断为异常子宫出血—排卵障碍，子宫肌瘤。

----------知识点2

排卵障碍的异常出血急性期以止血为目标，长期治疗以调整周期、控制出血量和防止子宫内膜病变为目标。异常子宫出血的目前常用止血方法包括孕激素内膜脱落法、短效复方口服避孕药（COC）、高效合成孕激素或GnRHa的内膜萎缩法和诊刮。辅助止血药物有氨甲环酸和中药。其中使用性激素止血是根据血红蛋白来制定方案。对于血红蛋白>90g/L的患者使用口服孕激素或肌注黄体酮。孕激素可以使雌激素作用下持续增殖的子宫内膜转化为分泌期，并且有对抗雌激素的作用。在2018年中国绝经管理与绝经激素治疗指南中指出：孕激素的选择推荐天然或最接近天然的孕激素，地屈孕酮是最接近天然的孕激素，对乳腺的刺激较小，生物利用度高，副作用小。需要指出的是，如果停药后内膜剥脱无完全，还需要考虑是否有内膜病变的可能，必要时刮宫进一步明确诊断。

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分析2

患者为围绝经期，虽阴道不规则流血20余天，但现已流血少量，生命体征平稳，且半年内曾做过诊断性刮宫术，病理回报增生期子宫内膜。血常规提示Hb:97g/L，故此次选用孕激素子宫内膜脱落法止血。给予地屈孕酮20mg/d，连服10天充分转化内膜，同时口服铁剂纠正贫血，停药后第3天月经再次来潮。患者于月经第5天复查盆腔超声提示子宫内膜厚0.5cm，说明使用子宫内膜脱落法后，子宫内膜脱落非常完全，基本排除内膜病变可能，同时配合铁剂纠正贫血。

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知识点3

围绝经期AUB-O血止后，因病因未祛除，停药后多数患者会复发。子宫内膜增生、子宫内膜癌的风险增加。需长期应用孕激素直到出现孕激素不能撤退出血、自然绝经，预防再次发生异常子宫出血及子宫内膜病变。孕激素包括口服孕激素及宫内置入LNG-IUS。口服孕激素分为后半周期疗法（即月经第15天起使用，连用10~14天）和全周期疗法（即月经第5天起使用，连用20天）。后半周期疗法对于减少月经量作用有限，不适合月经多的患者，在后半周期疗法效果不理想时可采用全周期疗法以减少月经量。另外，如果围绝经期患者伴有绝经症状如潮热出汗、情绪改变及睡眠障碍等，且单纯孕激素撤退不能缓解症状可考虑改用雌孕激素序贯方案，如芬吗通调节月经周期。

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分析3

止血后调整月经周期，两步缺一不可。患者49岁，虽已进入围绝经期，但雌激素水平不低，尚未出现潮热出汗、情绪改变等绝经症状。围绝经期无排卵性异常出血首先缺乏的是孕激素，无排卵则孕激素水平低下，子宫内膜在单一的雌激素作用下出现停经、异常出血、或子宫内膜病变。患者不规则出血两年，月经淋漓不尽，病理提示增生期子宫内膜。为预防内膜病变，嘱患者每次月经周期第15天起口服地屈孕酮20mg/d，连服10天，停药后等待月经来潮，直至绝经。地屈孕酮可使子宫内膜进入完全的分泌相，且口服方便，剂量小，易被患者接受，安全性高可长期使用。

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小结

围绝经期排卵障碍性异常子宫出血（AUB-O)主要由于卵巢功能衰退，卵子数量及质量下降，虽有卵泡存在但数量及质量较差，雌激素水平波动较大，早期雌激素水平不低，但无持续性高水平的雌激素引起下丘脑-垂体-卵巢轴的正反馈的发生，无法诱发LH峰，出血排卵障碍，孕激素水平明显不足而发生突破性出血。诊治的核心是明确诊断，结合病史、查体、辅助检查，排除导致AUB的其他病因，血常规和盆腔超声是两项最基本的检查。治疗原则为控制出血，调整周期，保护子宫内膜，避免再次异常出血。围绝经期AUB-O控制出血的方法推荐孕激素内膜脱落法、高效合成孕激素或GnRHa的内膜萎缩法和诊刮，对于近期已行刮宫的患者，不建议反复刮宫。血止后还需要长期的激素管理，如口服孕激素或宫内置入LNG-IUS保护内膜。如果患者同时伴有潮热出汗、情绪改变等绝经症状，可考虑雌孕激素序贯方案治疗。

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作者简介

王翠翠

王翠翠中国医科大学附属盛京医院妇产科
主治医师
妇产科硕士
擅长妇科内分泌疾病的诊治

导师简介

马晓欣

马晓欣中国医科大学附属盛京医院妇产科教研室副主任第三妇科、生殖内分泌病房主任，教授，主任医师博士生导师辽宁特聘教授，辽宁青年名医辽宁省高等学校创新团队负责人沈阳市领军人才盛京自由研究者中华医学会计划生育委员会生殖肿瘤学组副组长中国医师协会微无创医学专业委员会肿瘤精准治疗专业委员会副主任委员辽宁省医师协会妇产科医师分会副会长辽宁省医学会微创妇科分会候任主任委员辽宁省中西医结合学会妇科内分泌及绝经专业委员会主任委员辽宁省妇科医疗质量控制中心执行主任国家自然科学基金评审专家《中国实用妇科与产科杂志》常务编委Cancer Biomarkers及Biology of Reproduction等杂志审稿专家等

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