病例分析室 | NO.36 围绝经期病例分析
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撰稿：张慧英教授
病例
患者杨某，女，51岁，初诊2018年4月
主诉：月经不规律5年，绝经1+年，阴道出血7天
现病史：患者既往月经规律 ，15岁月经初潮，6-7/30天，量中，无痛经。5年前开始出现月经不规律，7天/1-6个月，量中，无痛经。期间监测妇科B超及性激素水平，2017年1月查性激素示FSH 5.22 IU/L，E2113.50pg/mL。子宫内膜厚度5-8mm，子宫小肌瘤（1.0+cm），未予特殊处理。患者于2017年1月行经后未再来月经，未就诊。2018年3月阴道出血1次，持续6-7天，似月经量，无腹痛，就诊于当地医院，查B超发现子宫内膜厚1.3cm，测雌二醇（E2）24.2 pg/mL，建议宫腔镜检查。遂行宫腔镜检查+诊刮术，宫腔镜所见：宫颈管未见明显异常，内膜粉、薄，宫腔形态正常，内膜粉、稍厚，未见明显异常血管，右后壁稍内突，未见明显占位性病变，双侧输卵管开口可见，分段刮宫，宫颈管刮出少量粘液，宫腔刮出少量内膜。诊断：子宫肌瘤？（II型）。病理结果示：（宫腔刮出物）子宫内膜不规则增生局部单纯性增生；（颈管刮出物）检见小块子宫内膜息肉，另见较多子宫内膜不规则增生。患者为求进一步诊治，就诊于我院。患者自发病以来，无明显潮热盗汗等症状，精神可，食欲佳，睡眠尚可，大小便如常，体重未见明显下降。
既往史及家族史：平素健康状况良好，无肝肾疾病，无乳腺、血栓病史。无高血压、糖尿病、冠心病病史，无传染病史。27年前行剖宫产术，否认输血史。否认食物、药物过敏史。否认家族遗传病史及肿瘤病史。
生育史：已婚，已育，G1P1，1992年剖娩一女活婴。
体格检查：脉搏76次/分，血压 122/70mmHg，身高165cm，体重70kg；神志清醒，查体合作。全身查体无特殊异常。专科检查：外阴：已婚式；阴道：通畅，粘膜未见异常，无明显阴道分泌物；宫颈光滑、未见赘生物；子宫体前位，正常大小；双侧附件区未扪及肿块；盆腔无压痛。
辅助检查：B超（2018.3 外院）：子宫前位，大小52*44*45mm，子宫内膜厚13mm，肌壁回声欠均匀，双附件区未见明显包块。（2018.3 外院）血常规提示Hb：154g/L。LCT：未见上皮内病变及癌变。HPV：低危型及高危型均阴性。
诊疗经过：根据激素水平及宫腔镜检查结果，考虑患者卵巢功能未完全衰退，仍有分泌激素的功能，故予孕激素后半周期治疗，即地屈孕酮10mg bid*14天，停药后月经正常来潮。治疗2个周期后复查B超（2018.8.1）：子宫内膜厚6.8mm，子宫小肌瘤，12*15*11mm，盆腔左侧囊肿12*11mm。（2018.8.2）性激素：FSH 61.64 IU/L，LH 34.27 IU/L，E2<10.00pg/mL，P 0.13 ng/mL，T 26.71 ng/dL。改为地屈孕酮10mg bid*10天后半周期治疗，停药后无月经来潮，2018年9月未服药，2018年10月继续服用地屈孕酮治疗，停药后月经来潮。2019年4月再次就诊于我院门诊（半年未服药，无阴道异常出血），复查B超示子宫内膜厚8.6mm，双附件区未见明显异常。性激素示FSH 30.99 IU/L， E228.00 pg/mL，T 35.55 ng/dL。继续予地屈孕酮10mg bid*10天治疗，停药后月经来潮。2019年6月未服药，2019年7月服药后无月经来潮，后未再服药至2019年9月，复查B超示子宫内膜厚5mm，双附件未见明显异常。未特殊处理观察，嘱病人定期行超声检查。
诊治心得
该患者5年前出现月经不规律，考虑处于围绝经期，临床上可表现为月经紊乱，多数人表现为月经稀发，部分表现为异常子宫出血，经期时间长或经量多。
绝经后出血(Postmenopausal Bleeding，PMB)是指自然绝经 1年以上阴道的出血。该患者在2017年1月行经后无月经来潮到2018年3月出现阴道出血，当时诊断为绝经后出血，同时超声提示子宫内膜增厚，雌激素水平偏低，不除外有肿瘤性病变的可能，故行宫腔镜检查。根据患者雌激素24.2 pg/mL、宫腔镜检查病理示子宫内膜增生、加之年龄及绝经年限，考虑患者仍处于绝经过渡期，卵巢内仍有少数残留卵泡，在高水平FSH作用下，促进残留滤泡生长发育，分泌雌激素，在长时间雌激素作用下，子宫内膜发生增生，当子宫内膜增厚到一定程度后发生不规则脱落引起出血。或者当发育的卵泡闭锁雌激素水平下降，也可发生子宫出血。该患者绝经1+年出现阴道出血后查B超示子宫内膜厚13mm，故考虑此原因。
相关报道临床上有些绝经早期的妇女还会出现 1～ 2 次的阴道流血，其原因是由于绝经后早期尚有一部分妇女的子宫内膜受到雌激素中度或轻度影响, 对少量雌激素仍有反应有关，为残留卵泡再发育所致的出血。因此，对绝经后早期有阴道出血，结合雌激素水平及超声检查，考虑肿瘤性病变可能性小的情况下，可以观察或孕激素治疗。该患者子宫内膜明显增厚，病理提示子宫内膜增生，可考虑首选孕激素后半周期疗法，转化内膜，使内膜萎缩剥脱，保护子宫内膜防止病变。因孕激素中地屈孕酮内膜转化更加充分而且低剂量生效，无头晕嗜睡等副作用，而且对于糖脂代谢和血压无不良影响，故予地屈孕酮治疗。因此，对于就诊的绝经后出血的患者，询问年龄、绝经年限非常重要，结合雌激素水平及超声考虑肿瘤可能性小的，绝经后早期出血的患者，应考虑此可能，对于无高危因素患者可避免不必要的有创操作。对于围绝经期女性，闭经后注意监测内膜厚度及雌激素水平，内膜未完全萎缩患者，定期给予孕酮治疗减少子宫内膜增生的发生。
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张慧英 教授
· 医学博士， 主任医师，硕士研究生导师
· 中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会常委
· 天津市医学会妇科内镜分会常委
· 天津市医师协会妇产科分会妇科内分泌学组主任委员
· 天津市医学会妇产科分会委员
· 中国医师协会妇科微创专业委员会宫腔镜学组委员
· 擅长宫腔镜技术诊治各种妇科疾病如子宫粘膜下肌瘤、子宫内膜息肉、月经过多、宫内妊娠物残留、异位妊娠、各种生殖道畸形等。擅长各种妇科内分泌疾病的诊治，对各种异常子宫出血、月经失调、多囊卵巢综合征、性分化及发育异常、围绝经期综合征等疾病的诊治具有丰富的临床经验。
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