病例分析室 | NO.37 围绝经期AUBO病例

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资料整理：谢熙

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XX 女性 48岁

主诉：月经紊乱半年。

现病史：半年前无明显诱因出现月经紊乱，经量时多时少，量多时1小时湿透一片夜用卫生巾，每次持续5至20天，周期约20-60天，无腹痛、无头晕、乏力、无发热，无潮热、多汗，无失眠、烦躁等不适，曾就诊当地医院，查妇科B 超提示“子宫、双附件未见明显异常”，当地医院给予每个月COC1# qd×21天（月经来潮第5天始）口服３个月后停药，停药7天后月经来潮，经量、经期同平素月经，之后2个月未行经。１天前突发阴道大量出血，量约为平素的５－６倍，伴大量血块，伴轻度疲乏无力、头晕，无眼花、晕厥等。

既往史：体键，否认肝炎、结核等传染病史，否认高血压、糖尿病、血液性疾病等病史，否认手术史、外伤史，否认药物过敏史及家族遗传病史。

月经史：初潮14岁，5-7/30-32天，量中，无痛经，末次月经：2019.06.25。

婚育史：21岁结婚，配偶健康，2-0-0-2，分别于24年前、22年前孕足月顺娩2女婴。平素采用避孕套避孕。

家族史：父母健在，1哥哥建在，否认家族遗传性、出血性、类似疾病病史。

体格检查：T:36.5℃, P:90次/分，R：18次/分，BP:130/78mmHg, BMI：27.85kg/㎡，神清，贫血貌，全身皮肤无出血点，睑结膜苍白，甲状腺不大，心肺听诊无异常。

妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：畅，见较多血块堵塞阴道；宫颈：柱状上皮轻度外移，触之无出血；子宫：前位，略大，质中，活动度好，无压痛；双附件：未及包块，无压痛。

辅助检查：

1）血常规：HB:９０g/L，WBC：6.6×10⁹/L，PLT：125×10⁹/L；

2）凝血六项、生化全套、甲状腺功能均正常；

3）血ß-HCG阴性；

4）血性激素水平：FSH：25.3IU/L，LH：10.97 IU/L，E₂83.2pg/ml；

5）经阴道彩超：子宫大小：6．0ｃm×5．2ｃm×4．6ｃm,内膜：1．2ｃm，回声均匀，双附件未见明显异常；

初步诊断：1）异常子宫出血（围绝经期AUB-O？）；2）失血性贫血（轻度）

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诊治过程

1）铁剂纠正贫血；

2)急诊行诊断性刮宫术，术后病理回报：子宫内膜增生不伴有不典型增生，围术期予预防感染治疗。

3）自诊刮后第５天起口服地屈孕酮10mg bidx２０天，停药后待月经来潮第5天起持续服用20天，建议持续6个月。

随访：出院后至今服用地屈孕酮1个周期后停药5天月经来潮，经期5天，经量较平素少1/3。

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诊疗心得一

该患者为围绝经期妇女，因“月经紊乱半年”就诊。既往月经正常，无子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫内膜癌病史，凝血功能正常，无血液系统疾病，结合血性激素水平提示卵巢功能处于围绝经期，故考虑围绝经期内分泌紊乱导致排卵障碍引起的AUB可能性大。

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知识点一

围绝经期女性因卵巢功能衰退，卵泡逐渐耗尽，剩余卵泡对垂体促性腺激素反应性降低，卵泡未能发育成熟，雌激素分泌量波动不能形成排卵前高峰，故不排卵，易发生AUB-O；且子宫内膜因孕激素缺乏，仅受雌激素的作用，可呈现不同程度的增生性改变，继而发生雌激素突破性出血。临床表现为月经无周期，间隔时长时短，出血量不能预计，一般出血时间长，不易自止。出血频繁或出血多者可引起严重贫血，甚至休克。检测基础体温呈单相；性激素检查孕酮值低于黄体期水平；诊刮病理常显示为增殖期子宫内膜或轻度子宫内膜增生过长。

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诊疗心得二

该患者月经紊乱已半年，彩超提示子宫内膜厚１.２ｃｍ，回声均匀，不能排除子宫内膜病变，遂行诊断性刮宫术，诊刮病理提示子宫内膜增生不伴有不典型增生，故诊断围绝经期AUB-O明确。

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知识点二

该患者在急性大出血情况下采用诊断性刮宫术止血，诊刮在诊治异常子宫出血中，既可以快速止血，又具有诊断价值，明确子宫内膜病理诊断的作用，排除恶性病变；对于绝经过渡期病程长、有肥胖等子宫内膜癌高危因素的患者应首先考虑使用。但单纯的诊断性刮宫术只有止血、明确诊断，所以“一次应用有效”，后续的周期控制需要药物治疗，应避免反复不必要的使用。对于B超提示宫腔内异常者可在宫腔镜下行诊刮术，以提高诊断率。

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诊疗心得三

该病例患者在诊刮术紧急止血后，因月经量较多，无潮热、多汗、烦躁等绝经相关症状，故未给与雌孕激素序贯法，而是选择地屈孕酮全周期疗法调整周期，用药期间月经规则。

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知识点三

调整周期的治疗方法有：（1）口服孕激素 （2）LNG-IUS (3)COC，但患者年龄较大，尤其是超剂量使用，血栓的风险需首要考虑，应慎用COC。（4）雌、孕激素序贯法，适用于伴有明显雌激素缺乏症状者，无性激素治疗禁忌症者，推荐天然雌激素与孕激素或地屈孕酮序贯治疗，可以有规律的撤退性出血，可同时缓解围绝经期症状。

这位患者最后选了口服地屈孕酮全周期治疗，因为地屈孕酮可以充分转化子宫内膜，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。

参考文献：

1.中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组. 排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南.中华妇产科杂志，2018, Vol. 53, No. 12.

2.中华医学会妇产科学分会绝经学组. Med J PUMCH 2018;9(4):313-9.

3. King RJ， et al. Fertil Steril. 1986；46(6):1062-6.

4. Schindler AE, et al. Maturitas. 2003;46(Suppl 1):S7-S16.

5.Allen NE，et al. Am J Epidemiol. 2010；172(12):1394-403.

6.Stanczyk FZ，et al. Steroids. 2003；68(10-13):879-90.

7. Fournier A, Berrino F, Clavel-Chapelon F. Breast Cancer Res Treat, 2008, 107(1): 103-111.

8. Chen JT et al.J Clin Med Res. 2018 Feb;10(2):146-153.

专家介绍

谢熙教授

· 主任医师  福建省妇幼保健院妇科主任  硕士研究生导师

· 中华医学会计划生育学分会委员、遗传与优生学组副组长

· 中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会委员

· 妇幼健康研究会生育调控学专业委员会常务委员

·《实用妇科内分泌杂志》（电子版）编委 

· 中国老年医学学会妇科分会委员

· 中国妇幼保健协会妇幼微创专业委员会宫腔镜学组常务委员

· 中国医师协会微无创医学专业委员会盆底与盆腔疼痛专业委员会委员

· 福建省计划生育学分会主任委员

· 福建省骨质疏松与骨矿盐疾病学分会常务委员

· 福建省妇产科学分会内镜学组副组长，内分泌学组委员

· 福建省显微外科学分会委员

· 海峡两岸医药卫生交流协会海西微无创专家委员会常务委员

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