指南速递 | 美国妇产科学院（ACOG），美国妇科泌尿协会（AUGS） 2019年214号“盆腔器官脱垂”处理指南（下）

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翻译： 王中显 武汉市第一医院

审校专家：鲁永鲜 解放军总医院第四医学中心 

阴道后壁修补

经阴道修补阴道后壁使用合成网片或生物移植物并没有提升疗效（41）。另外，阴道后壁置入网片通过切口增加了并发症（比如网片暴露等）（54）。在2项随机对照研究中，比了较自体组织和生物移植材料修补阴道后壁膨出的结构，相比较生物移植材料组，自体组织组1年随访客观失败率明显要低（10%[10/98]）（21%[20/93]）（RR，0.47;95%CI,0.24-0.94），两组主观失败率比较相似（RR，1.09;95%CI，0.45-2.62）（58，75，88）。两组之间在术后性交困难的发生率上无差异（RR，1.26；95%CI，0.59-2.68）。另一项试验比较了阴道后壁生物移植物修补和传统修补则提示阴道后壁移植物比传统修补术有更差的解剖结果（46% vs 14%；P=0.02）（20，58）。因此，在阴道后壁膨出的初始治疗时不必常规使用合成网片或生物移植物。

阴道前壁修补

经阴道修补前壁膨出时使用生物移植物相比自体组织修补略有优势（89）。系统综述结果提示自体组织和生物移植物导可在阴道前壁修补导致相同的脱垂感知率（RR，0.98；95%CI，0.52-1.82）和再次手术风险率（RR，1.02；95%CI，0.53-1.97）（89）。相比使用生物移植物来说（RR，1.32；95%CI，1.06-1.65），自体组织修补阴道前壁有较高的阴道前壁脱垂复发的风险。然而，通过对生物移植物的进一步分析显示，自体组织和猪真皮移植物之间在复发风险上的比较无明显差别（RR，1.29；95%CI，0.98-1.70），后者即猪真皮移植物是在研究中最常使用的移植物（89）。

与自体组织修补阴道前壁相比，聚丙烯网片对于阴道前壁的加固改善了解剖和一些主观结果，但是也伴随着增加了并发症（89）。阴道放置聚丙烯网片相比自体组织修补阴道前壁存在更长的手术时间和更多失血量的问题（89，90）。另外，阴道植入聚丙烯网片的使用增加了脱垂的再次手术率，压力性尿失禁和网片暴露（综合结果）（89）.

采用网片或生物移植物实施POP手术是否需要专门的培训？

采用生物移植物或合成网片移植物做POP手术的医生应当经过对这些手术的专门培训，应当告知患者使用网片与自体组织修补相比的风险-利益比率。使用网片治疗POP有其独特的风险和并发症。专门的培训包括关于患者的选择、解剖、手术技巧、术后护理和术后并发症的管理，这些对于使用网片或生物移植物做POP手术的医师是必要的（84，90，91）。美国妇科泌尿协会已经出版了指南来培训和给于开腹阴道骶骨固定术与经阴道网片脱垂手术的优先权。

在POP手术中有必要在术中行膀胱镜检查吗？

当手术步骤涉及可能损伤膀胱或尿输尿管风险时，推荐在POP手术中例行膀胱镜检查。这些手术包括阴道顶端悬吊到子宫骶韧带，阴道骶骨固定术，阴道前壁修补术，以及在前壁和顶端放置网片的手术（94，95）。

术中膀胱镜检查应该是在完成POP修补后患者仍处于麻醉状态时，包括完整膀胱的评估和输尿管口喷尿。确认以下问题，如输尿管开口无喷尿或喷尿减少，膀胱损伤应在术中发现和解决。术后延迟发现的泌尿道损伤可能导致增加并发症率。

是否有有效避免子宫切除的POP手术治疗方法？

有愿望手术治疗POP的女性可能因很多原因希望选择避免子宫切除术，包括保留生育功能，维持体像，相信可能会对性功能有负面影响（97-99）。代替子宫切除术治疗POP的手术可选择的术式包括子宫固定术（如子宫悬吊术）和Le Fort阴道封闭术。

子宫固定术

子宫固定术是子宫脱垂女性切除子宫的另外一个可行的选项，虽然相比子宫切除术在安全性和有效性的证据较少（99）。子宫固定术可以通过阴道切口利用缝合或网片将宫颈悬吊到骶棘韧带（101）。子宫固定术也可通过在开腹或腹腔镜下从宫颈到前纵韧带放置网片或生物移植物来完成（99）。这也可以通过腹腔镜下有或没有机器人辅助或通过开腹切口实施子宫骶韧带缩短来完成。一项2016年有关比较腹腔镜骶骨固定术和阴道网片子宫固定术1年随访队列研究发现，两种手术方式有相似的有效性，在并发症发生率、失血量、或住院时间长度上没有明显差异。

子宫固定术相比全子宫切除术的优势包括有手术时间更短，假如使用了网片则网片侵蚀的发生率更低。相比之下，有子宫脱垂的妇女选择子宫切除术患子宫癌和宫颈癌风险或任何病变涉及子宫或宫颈异常的病变（如内膜活检）的风险较低。她们也不会再妊娠，也不会有子宫出血或疼痛。

比较子宫切除术和子宫固定术的结果资料是不清楚的。有一份研究中，经阴道子宫切除术治疗Ⅱ期及以上的POP相比于子宫固定术有更低的脱垂复发风险（100）。然而，在比较子宫骶棘韧带固定术与经阴道子宫切除术加子宫骶韧带悬吊治疗2期及以上POP的随机对照研究中，发现骶棘韧带子宫固定术并不劣于经阴道子宫切除术（对于伴有膨出症状顶端的解剖复发或因为顶端脱垂复发的再次手术）：子宫骶棘韧带固定术0%（n=0）与经阴道子宫切除术4.0%（n=4）相比,超过12个月差别是-3.9%（95%CI，-8.6%到0.79%）（102）。对这组女性还需要长期随访研究。另一项比较子宫固定术和子宫切除术的研究发现，在术后性功能上两组之间没有显著差异（98）。关于子宫悬吊术后妊娠的资料很少。

Le Fort阴道封闭术

想避免子宫切除术或有严重合并症和不再需要保留阴道性交功能的POP患者，Le Fort阴道封闭术是一中治疗的选择，这是一个治疗POP的有效方法，并具有很高的成功率和患者满意率。然而，患者应当被告知该手术是不可逆的（77）。有关更多信息，请参见 有可用的治疗伴医学合并症的POP患者的手术吗？

手术治疗POP后发生的压力性尿失禁可以提前预期和避免吗？

有明显顶端脱垂，前壁脱垂或两者都有的女性应当做术前评估是否有隐匿压力性尿失禁，采用脱垂还纳后的咳嗽压力实验或尿动力试验检查以确定（104）。一些妇女仅仅当她们的POP处于还纳位位时有阳性咳嗽压力试验结果。脱垂可能阻碍尿道或尿道可能被膨出的阴道前壁扭曲。这可能掩盖了手术后可能出现的压力性尿失禁。具有症状的POP妇女并存在压力性尿失禁症状时，应谨慎的同时治疗两种疾病以减少手术后持续存的在或加重了的压力性尿失禁。因为没有单个手术可以适当的治疗POP和尿失禁，所以可以在同时做两种手术。因此，有困扰的POP和合并有压力性尿失禁症状的妇女接受脱垂手术时应当考虑同时治疗两种疾病。尿失禁手术类型的选择常常是基于脱垂修补的路径而定。

有脱垂而无压力性尿失禁的患者接受开腹或经阴道修补脱垂应当被告知未同时做抗尿失禁手术术后可能出现术后压力性尿失禁的可能性，但是由于额外的手术也将增加手术相关不良反应的风险（104）。开腹骶骨阴道固定术同时行Burch阴道悬吊术和POP经阴道修补术同时行耻骨后中段尿道吊带可以降低术前无压力性尿失禁妇女术后出现压力性尿失禁的风险（104-106）。在CARE试验中，术前无压力性尿失禁的妇女做开腹骶骨阴道固定术治疗脱垂时，被随机分成接受同时的Burch阴道悬吊术或无抗尿失禁手术组（105）。相比那些仅行骶骨固定术的女性来说，同时接受Burch阴道悬吊术妇女中出现术后压力性尿失禁的较少（57% vs 34%，P＜0.001）。阴道脱垂手术时加中段尿道吊带试验用于评价脱垂修补术时放置预防性中段尿道吊带术也发现了相似的结果（106）。在接受预防性中段尿道悬吊术的妇女中， 24%术后发展为了压力性尿失禁，相比而言，仅接受了POP手术的发生术后压力性尿失禁的比例是49%

经阴道接受POP手术的妇女，来自于压力性尿失禁手术并发症的风险应当与术后出现压力性尿失禁的风险相权衡。一些医师喜欢做分期的手术，仅仅在这些妇女脱垂手术后出现了压力性尿失禁再接受压力性尿失禁手术。有关更多信息，请参见155号女性尿失禁实践公告（104）。

POP手术的并发症是什么？如何处理？

自体组织POP修补手术后的并发症包括出血，感染（典型的尿道感染），和排空障碍（通常是一过性的）。较少的并发症包括直肠阴道瘘或膀胱阴道瘘、输尿管损伤，阴道缩短或阴道口径的限制（21，75）。在顶端丧失支持的手术和盆底肌肉训练试验中，自体组织POP修补手术后24个月中有16%的患者被注意到有性交困难（107）。阴道解剖结构的变化可能导致盆腔痛和性交痛。瘘和输尿管损伤者需要迅速转诊到具有对这些情况处理专科知识的专科医师。脱垂手术后阴道变短或受限常常能使用阴道雌激素和渐近性扩张来处理（108）。如果这些处理方法不成功，推荐转诊到有POP手术后并发症外科处理经验的专家。

当合成网片用于脱垂手术时具有独特的并发症。这些并发症包括网片挛缩，侵蚀到阴道、尿道，膀胱和直肠。阴道网片脱垂手术后网片侵蚀的发生率约12%（41）。阴道前壁脱垂修补使用网片时，网片侵蚀风险为11%，其中7%的病例需要手术矫正（89）。阴道网片脱垂手术后性交困难的发生率大约9%（109）。处理网片相关并发症常常需要多次手术（110）。出现脱垂网片并发症需要外科治疗时可以转诊到受过适当训练和经验的妇产科专家，例如女性盆腔医学和盆腔重建手术专家。有关更多信息，请参见694号有关妇科手术中网片和移植物并发症的管理的委员会观点（87）。

复发的POP该如何管理？

在任何POP手术后都有可能复发。据报道复发率在6%到30%（19）。在接受POP手术前患者应该被告知复发的风险。

脱垂复发的妇女应当像初次POP时一样接受咨询。这有助于回顾术前检查结果和先前手术记录。很多患者可能不再选择接受重复手术。而她们可能选择期待观察脱垂情况或去使用子宫托。

如果一个患者对于复发性的阴道顶端脱垂选择接受手术，且如果患者已经经历了自体组织阴道顶端悬吊的失败，则可以考虑开腹骶骨阴道固定，网片或移植物加固的阴道固定术，或阴道封闭术。如果手术医生没有把握完成这些手术，可以转诊患者给盆底重建手术亚专科医生，推荐提供这些手术方式。

推荐和结论总结

下列推荐和结论是基于良好和一致的科学证据（A级）：

· 对于顶端POP使用自体组织的子宫骶韧带悬吊和骶棘韧带悬吊具有相同治疗POP的手术治疗果，在解剖，功能和副作用方面都类似。

· 使用合成网片或生物移植物经阴道修补后壁脱垂并不改善效果。

· 与自体组织修补前壁相比，聚丙烯网片加固修补前壁脱垂可以改善解剖和一些主观结果，但伴有增加了的并发症的。

下列推荐和结论是基于有限的或非一 致性的科学证据（B级）

· 许多查体检查有POP的妇女却并没有POP的主诉症状，只有脱垂已导致有受困扰的膨出和压力症状、性功能障碍、下尿道功能障碍或排便功能障碍才具有治疗指征。

· 考虑行POP治疗的女性应当提供子宫托作为手术的另一种治疗的选择方案。

· 因子宫脱垂行子宫切除时，应行阴道顶端悬吊，以减少POP复发的风险。

· 使用合成网片的经腹阴道骶骨固定术有较低的POP复发风险，但是相比使用自体组织的阴道顶端悬吊有更多的并发症。

· 封闭性手术--狭窄，较短，或完全关闭阴道--是有效治疗POP的术式，应当考虑作为一线手术治疗那些有医学合并症，且没有以后阴道性交或保留阴道的愿望折叠妇女。

· 在POP手术使用合成网片或生物移植物时具有自体组织修补脱垂所看不到的特有并发症。

· 子宫脱垂的妇女而言子宫固定术是子宫切除术的一个可行的替代方案，虽然相比子宫切除术在安全性和有效性上能得到证据较少。

下列推荐主要基于共识和专家观点（C级）

· 推荐治疗前进行POP-Q检查以对脱垂程度进行客观评估和记录。

· 有POP症状的妇女且希望将来怀孕者， 应当推荐使用子宫托。

· 盆腔器官脱垂阴道网片修补应当被限制在高风险的个人，在这些人中，如患者有复发性脱垂（特别前壁或顶端）或伴有医学合并症，不能接受更多侵入性和长时间的开腹和内镜手术，则放置网片的优势高于风险。在前壁放置合成网片移植物前，在与患者分析手术的优势和风险并讨论可替代修补方案后，应该提供给患者知情同意书。

· 手术者使用生物移植物或合成网片移植物做POP手术应当对这些手术进行专门培训，应当告知患者有关使用网片相比自体组织修补的风险-优势比率。

· 当手术有明显涉及膀胱或输尿管损伤风险时，推荐在POP手术中例行术中膀胱镜检查。这些手术包括阴道顶端悬吊到子宫骶韧带，阴道骶骨固定术和阴道前壁修补与前壁和顶端部位放置网片。

· 所有显著顶端脱垂的妇女，前壁脱垂或两者都有者术前应当评估隐匿压力性尿失禁，采用脱垂还纳后的咳嗽实验或尿动力学测试。

· 没有压力性尿失禁的POP患者接受开腹或阴道脱垂修补，应当告知未同时接受尿失禁手术很可能出现术后压力性尿失禁，但增加的额外手术可能导致不良反应的风险增加。

专家介绍

鲁永鲜

解放军总医院第四医学中心 妇产科主任医师

教授 硕士研究生导师

• 中国医师协会“林巧稚杯·妇产科好医生”奖获得者

• “女性盆底功能障碍疾病治疗体系的建立和推广”国家科技进步二等奖获得者

• 全国妇幼健康科学技术成果二等奖获得者

• 全军医疗成果二等奖两项获得者

• 中华预防医学会“中国妇女盆底功能障碍防治项目”优秀个人奖获得者

• 全国盆底学组 委员

• 国际妇科泌尿协会（IUGA） 委员

• 美国“盆腔医学和重建手术杂志（FPMRS）” 编委

• 国际妇科泌尿杂志（IUJ） 通讯编委

• 中华妇产科杂志、中国实用妇科与产科、中国微创外科等杂志 常务编委、 编委

• 北京女医师协会盆底学组 副组长

• 北京女医师协会妇产科专业委员会 常务委员

• 世界中医药学会联合会盆底医学专业委员会 常务理事

• 北京医学会妇产科分会及妇科泌尿与盆底重建学分会 顾问委员

• 发表论文140余篇，主编副主编参编专著17部

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