病例分析室 | NO.41 盆腔结核一例病案分析

中国妇产科网

公众号ID：china-obgyn

关注

分享人：周坚红、罗洁

撰写人：朱颖帆、张弢

----------

一、病例简介

患者，女，34岁，已婚，3-0-0-3，因“下腹痛伴发热7天”入院。

现病史：患者平素月经规则，月经周期35天，经期7天，量中，色红，无痛经，白带无殊。末次月经2020年02月10日，量与性状同前。7天前患者无明显诱因出现下腹痛，活动时加重，伴发热，最高体温38℃，无尿急尿频血尿，无恶心呕吐，无腰酸等不适，遂至当地医院就诊，查超声提示“输卵管积脓”，腹部CT提示“左附件区占位，考虑恶性；右附件区囊性块”，予抗生素静滴抗感染治疗，具体诊治不详，建议上级医院就诊。患者现仍有下腹痛，伴肛门坠胀感，伴发热，今晨体温最高38℃，无恶心呕吐，无头痛头晕等不适，至我院就诊，查血常规：白细胞计数8.1*10^9/L，中性粒细胞分类78.7%，CA125 550.9U/mL，超声示“右卵巢内囊性块，左侧输卵管积液（积脓？），子宫后方暗区（包裹性积液？），盆腔积液”，急诊拟“急性盆腔炎，盆腔脓肿？”收住入院。

既往史：既往体健，2009年因“巨大儿”于当地医院行剖宫产术+双侧输卵管结扎术，手术经过顺利，术后恢复可。无其他手术史、重大外伤史。

月经史：初潮14岁，经期7天，周期35天，末次月经2020年2月10日，经量中，色暗红，无痛经。

妇科检查：外阴：已婚已产式；阴道：阴道畅，未见异常分泌物；宫颈：光，未见明显赘生物，无接触性出血，无举痛；子宫：子宫前位，常大，质中，活动可，压痛明显；双侧附件：双附件区均可触及直径约5cm包块，有压痛。

辅助检查：2020-03-17血常规：白细胞计数8.1*10^9/L，中性粒细胞分类78.7%，中性粒细胞绝对值6.4*10^9/L，淋巴细胞绝对值1.0*10^9/L，血红蛋白110g/L，血小板计数492*10^9/L。2020-03-17 CA125：550.9U/mL。2020-03-18 ESR 27 mm/H。

2020-03-17本院胸部CT平扫示：两肺纹理清晰，右肺下叶及左肺上叶可见少许斑点状影，边界尚清，余两侧肺叶内未见明显异常密度灶。两肺门、纵隔淋巴结未见肿大。心外形未见明显增大，双侧胸腔未见明显积液。诊断结果：右肺下叶及左肺上叶陈旧性病灶。

2020-03-17我院经阴道子宫附件超声检查示：子宫前位，正常大，内膜厚0.93cm（双层）。宫壁回声均匀。右卵巢内见4.9*4.4*3.1cm囊性回声，部分内液稠。左卵巢正常大，回声无殊。左卵巢旁见5.6*2.4*1.8cm腊肠形囊性回声，内液稠，内见多枚散在强光斑。子宫后方见5.5*1.6*1.3cm片状暗区，壁厚，内见多条光带分隔。直肠窝液体深2.3cm。诊断结果：子宫正常大，右卵巢内囊性块，左侧输卵管积液（积脓？），子宫后方暗区（包裹性积液？），盆腔积液。

初步诊断：急性女性盆腔炎，左侧输卵管积脓？右卵巢囊肿

诊疗计划：1.入院予头孢西丁钠2.0g静滴q8h+奥硝唑0.5g静滴bid抗感染治疗；2.评估抗感染效果，必要时拟急诊行剖腹探查术。

----------

二、病情分析及诊疗经过

1.发热患者急诊首诊处理：2019冠状病毒（COVID-19）疫情防控期间发热患者首先按我院疫情排查流程处理，排除该患者相关流行病病史及肺部CT进一步排除阳性征象后按常规急诊患者处理。

2.入院后处理：患者第一天入院时间为下午18:00，夜间予头孢西丁钠2.0g静滴q8h+奥硝唑0.5g静滴bid抗感染治疗后仍为持续性发热（最高至38.5℃时予吲哚美辛半粒塞肛体温降至37.7℃后又复升，见下图）。入院第二日晨8:00查房，患者主诉下腹胀痛，伴少量恶心，纳差。腹部查体提示脐旁两侧压痛，移动性浊音阳性。妇科检查提示子宫及双附件压痛。入院影像学提示“左侧附件区包块及盆腔积液”。目前首先考虑女性盆腔炎性疾病，结合外院及入院后抗感染治疗超过3天，治疗效果不佳，存在手术指征，故拟急诊行剖腹探查术。因外院CT提示“妇科恶性肿瘤”考虑，故予术前进一步完善相关检查。

3.进一步完善的影像学检查结果：2020-03-18我院增强盆腔MRI结果：左侧输卵管肿瘤考虑；右侧卵巢囊肿考虑；盆底及肠系膜表面粟粒状结节灶；盆腹腔少许游离液体。

2020-03-18我院增强全腹CT结果：左附件区不规则肿块，部分呈管状盘曲，伴壁腹膜、肠系膜大网膜广泛病变及腹水，首先考虑盆腹腔结核，左侧附件结核性包块及输卵管积脓可能，左附件恶性肿瘤伴盆腹腔转移待排。右附件区囊性灶，考虑良性病变。

图左为MRI图象，右为CT图象

4.临床诊疗计划变更：根据我院上述影像学资料提示患者还可能存在盆腔结核诊断，若为该诊断，剖腹探查仅起确诊作用，非主要治疗手段，故予取消急诊手术。经科室讨论并联系杭州市红十字会医院（结核病定点诊治医院）电话会诊，处置如下：1）行腹腔穿刺检查进一步明确诊断；2）腹水送常规、生化及细胞学检查；3）外院血T­SPOT检查。

5.腹水及结核特殊检查结果：2020-03-19腹水生化常规检查：腺苷脱氨酶38U/L，乳酸脱氢酶432U/L，氯107.6mmol/L，胸腹水蛋白浓度4298.00mg/dL，葡萄糖3.65mmol/L。

2020-03-19胸腹水常规检查：液量10.0ml，颜色黄色，透明度微浑，凝固性无凝块，李凡他+，穿刺液有核细胞计数1720*10^6/L，单核细胞分类3.0%，中性粒细胞分类3.0%，淋巴细胞分类92.0%，间皮细胞分类2%，红细胞计数6280.00*10^6/L。

2020-03-20腹水细胞学检查：(腹水)涂片内未找见明确癌细胞。

2020-03-21血T­SPOT检查见下图：

6.最终治疗计划：等待检查期间，患者仍有体温波动，予升级抗生素为头孢哌酮舒巴坦2.0g静滴Q12H+奥硝唑0.5g静滴bid继续抗感染治疗。待结果回报后联系会诊咨询后，予修正诊断：女性结核性盆腔炎。予转杭州红会医院行抗结核治疗。

----------

二、病例讨论

1.生殖器结核的概述

1）定义：由结核分枝杆菌引起的女性生殖器炎症，称为生殖器结核，又称结核性盆腔炎。多见于20-40岁妇女，也可见于绝经后的老年妇女。近年发病率呈上升趋势。一旦确诊为生殖器结核，应转诊至结核病专科医院治疗。

2）传染途径：生殖器结核常继发于肺、肠、腹膜等身体其他部位结核，约10%肺结核患者伴有生殖器结核。生殖器结核常见的传染途径包括血行传播（最主要）、直接蔓延、淋巴传播（较少见）、性交传播（极罕见）。

3）生殖器结核的类型：生殖器结核包括输卵管结核（90%-100%）、子宫内膜结核（50%-80%）、卵巢结核（20%-30%）、子宫颈结核及盆腔腹膜结核。其中输卵管结核双侧性居多；输卵管增粗肥大，其伞端外翻如烟斗嘴状是输卵管结核的特有表现。子宫内膜结核、卵巢结核常由输卵管结核蔓延而来。子宫颈结核常有子宫内膜结核蔓延而来或经淋巴或血液循环传播，较少见。盆腔腹膜结核多合并输卵管结核，根据病变特征不同分渗出型和粘连型。渗出型以渗出为主，特点为腹膜及盆腔脏器浆膜面布满无数大小不等的散在灰黄色结节，渗出物为浆液性草黄色澄清液体，积聚于盆腔，有时因粘连形成多个包裹性囊肿；粘连型以粘连为主，特点为腹膜增厚，与邻近脏器间发生紧密粘连，粘连组织常发生干酪样坏死，易形成瘘管。

2.生殖器结核的诊断

主要临床表现有不孕、月经失调、下腹坠痛，结核活动期可出现发热、盗汗、乏力、食欲缺乏、体重减轻等。多数患者缺乏明显症状, 阳性体征不多, 故诊断时易被忽略。为提高确诊率, 应详细询问病史, 尤其当患者有原发不孕、月经稀少或闭经时；未婚女青年有低热、盗汗、盆腔炎或腹水时；慢性盆腔炎久治不愈时；既往有结核病接触史或本人曾患肺结核、胸膜炎、肠结核时均应考虑有生殖器结核的可能。对有上述可能为结核性盆腔包块的患者实施相关的辅助检查以确诊：子宫内膜病理检查、X线检查、腹腔镜检查、结核菌检查、结核菌素试验、γ-干扰素释放试验等。

3、结核性盆腔炎性疾病与卵巢恶性肿瘤的鉴别诊断

女性盆腔结核的临床表现不典型，患者常无结核感染史或密切接触史，临床表现与卵巢恶性肿瘤相似，尤其伴有CA125升高者，极易发生误诊。两者均可有盆腹腔肿物、腹痛、腹胀、腹腔积液，腹膜大网膜增厚、CA125升高等特点。遇到有盆腔肿物合并腹腔积液，伴有CA125升高的青年女性患者，可行腹水细胞学检查排除恶性腹水，综合分析病情，并行外周血T-SPOT.TB检测、腹水ADA、胸腹部X线、盆腹腔CT等检查协助诊断，必要时可行腹腔镜检查或剖腹探查以明确诊断。

4.本例患者诊治分析

该患者育龄期女性，主诉下腹胀痛伴持续发热7天，妇科检查提示子宫双附件压痛，抗感染治疗效果差，复查超声提示附件包块及盆腔积液。从上述患者临床症状、体征及超声资料中，我们很容易诊断患者盆腔炎性疾病，并因抗感染治疗不佳为指征行急诊手术，我们在开始的诊疗中也是同样的惯性思维。当外院CT提示考虑恶性肿瘤时，我们虽然也完善了相关检查，但认为即使为恶性肿瘤，妇科来源可能性大，手术指征依然明确，既准备预期行脓肿手术也做好行卵巢分期手术的备案。当腹部CT提示盆腔结核考虑时，后续处理我科也存在争议，总结如下：1）一方认为患者可能的诊断：盆腔炎、卵巢恶性肿瘤、盆腔结核，目前考虑感染的证据充分，恶性肿瘤、结核诊断依据较弱，如支持恶性肿瘤除影像学可疑外有CA125增高，但特异性不足；支持结核其他证据有血沉加快，但无典型的症状体征。下一步仍应原计划急诊手术，即使为盆腔结核也可明确诊断及切除病灶。2）另一方认为生殖器结核的首选治疗方案是抗结核药物治疗，手术指征应该为标准抗结核化疗或诊断性抗结核治疗后无效；与恶性肿瘤难以鉴别；结核病灶巨大及子宫内膜破坏严重为防止进一步扩散。该患者可以进一步完善结核相关检查，再行后续治疗。目前患者腹水明显，首选腹腔穿刺及腹水相关检查进一步鉴别恶性肿瘤及结核。最终我们选择了后者方案。腹水穿刺液外观为黄色浑浊液，李凡他（+），有核细胞计数＞500*10^6/L，以淋巴细胞为主，蛋白浓度＞30g/L，腺苷脱氨酶活性增高，符合结核性腹膜炎引起的腹水。腹水细胞学检查未找见明确癌细胞。外院血T-SPOT.TB检测结果阳性。所有证据最终修正该患者诊断考虑生殖器结核。再重新回到发热病人排除COVID-19，排查的肺CT提示“陈旧性病灶”，我们猜测该患者既往存在肺结核可能，而盆腔结核可能来源于肺部。患者被转诊至结核病专科医院积极抗结核治疗。

----------

三、总结与反思

我们反思了本例患者在诊疗过程中如果“误诊”，最终结局也不会“误治”，即选择急诊手术，常规病理仍然可使我们确诊疾病，但这种处置方式不符合对患者的“有利无害”原则，当然术中也有可能发现盆腔内情况是符合上述“生殖器结核”手术指征。抛开手术是否合理的争议不谈，我们在诊治过程中仍存在需要改进的地方——对医务人员自身的保护。如腹水送至检验科室，应对检验人员的告知标本传染性风险及做好防护工作；若手术送快速病理，则取材及诊断的病理科医生需做好防护工作。目前我国新冠肺炎疫情基本得到控制，取得了重大的胜利，但在这场战役中也有许多医务人员光荣牺牲，所以医疗安全任重而道远。

【参考文献】

1.谢幸，孔北华，段涛．妇产科学．9版．北京：人民卫生出版社，2018．

2. 2019冠状病毒病(COVID-19)疫情防控期间妇科急诊患者临床诊疗防护原则和措施的建议，现代妇产科进展DOI:10. 13283 / j. cnki. xdfckjz. 2020. 03. 002

3. Neonakis I K , Spandidos D A , Petinaki E . Female genital tuberculosis: A review[J]. Scandinavian Journal of Infectious Diseases, 2011, 43(8):9.

4. 杨正兵, 向丹沙, 傅明建. 腹水腺苷脱氨酶和结核抗体检测对鉴别恶性腹水及结核性腹水的价值[J]. 四川大学学报：医学版, 2003(2):320-321.

5. 林明媚, 李蓉. 女性生殖器结核性不孕症的诊治进展[J]. 中华妇产科杂志, 2015, 50(12):954-956.

6. Jai, Bhagwan, Sharma, et al. Female genital tuberculosis: Revisited.[J]. Indian Journal of Medical Research, 2018.

责任编辑：Janice

推荐阅读：

欢迎各位医生在评论区踊跃留言！

合作投稿请联系邮箱[e-mail]

中国妇产科网客服助手电话：

13311480284