病例分析室 | NO.38 子宫瘢痕憩室一例病案分析

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分享人：周坚红、阮菲

撰写人：黄文洁、张弢

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一、病例简介

患者，女，33岁，己婚，2-0-1-2，因“经期延长伴下腹痛3年余”入院。

现病史：3年前患者自诉因“妊娠剧吐”行引产术后出现经期延长至11-12天，前7天经量及性质同既往月经，后4-5天呈咖啡色点滴淋漓样改变，伴下腹隐痛，持续至今，无阴道流液，无腹泻腹胀，无畏寒发热，无胸闷气急等不适，曾多次至当地医院就诊，考虑“盆腔炎”，不规律予中药及抗生素治疗（具体不详），症状无改善。1年前患者因上述相同症状辗转至外院就诊，诊断考虑“子宫内膜异位症”，予优思明调经及中成药止痛，月经情况好转，伴随腹痛症状仍无明显改善。遂又至我院就诊，查B超示：前峡部见0.5*0.6cm暗区，与宫腔相通，前峡部肌层较薄处约0.14cm。诊断“子宫瘢痕憩室”，建议继续口服避孕药治疗。患者口服优思明4个月后自行停药，停药后上述症状反复。1月前患者再次因“经期延长及反复下腹痛”来我院复诊，妇科检查提示子宫及双附件压痛，查MRI示：瘢痕子宫，子宫前峡部憩室考虑。诊断“子宫瘢痕憩室，盆腔炎”，考虑患者经期延长致反复盆腔炎可能，有生育要求，拒绝药物保守治疗，且无畏寒发热，无恶心呕吐，无腹胀腹痛，无尿频尿急不适，为进一步诊治，收住入院。

既往史：2006年因“脐带绕颈”于浙江省嵊州市人民医院行“剖宫产术”，术后恢复可；2010年因“瘢痕子宫”于浙江省嵊州市妇幼保健医院行“剖宫产术”，术后恢复可。余无手术外伤史及其他特殊病史。

月经史：平素月经周期延长，量中等，色红，无痛经，白带无殊。初潮年龄16岁，周期37-40天，经期7天。3年前月经改变见现病史。末次月经：2019-12-11。

一般查体：体温：36.7℃，脉搏:87次/分，呼吸：18次/分，血压：119/68mmHg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。

妇科检查：双合诊，外阴：已婚未产式，阴道：通畅，无异常分泌物，宫颈：光，未见明显赘生物，无触血，无举痛，子宫：后位，正常大，质中，活动可，轻压痛，附件：左附件区轻压痛，未触及包块，右附件未及明显压痛及包块。

辅助检查：入院查血常规、血生化、血凝、生殖内分泌激素全套、甲状腺功能、血肿瘤标志物、STD、肝炎系列、乙肝三系、白带常规、宫颈分泌物、宫颈TCT、HPV、胸片及心电图等未见明显异常。

2019-12-26入院复查三维超声：子宫前位，大小5.4*6.4*4.9cm，内膜厚0.2cm（单层），宫腔稍分离。前峡部见0.6*0.7*0.4cm液性暗区，与宫腔相通，前峡部肌层较薄处厚约0.17cm，余宫壁回声均匀。双卵巢正常大，回声无殊。检查意见：子宫正常大，前峡部暗区。

2019-11-20本院盆腔MRI平扫示：子宫形态体积可，呈前倾后屈位，轮廓清楚。瘢痕子宫，子宫前峡部见一囊性灶，大小约1.3*0.5*0.5cm，与宫腔相通，呈T2WI高信号影。另子宫峡部-宫颈上端内见数枚小囊性灶，边界可见，T2WI呈高信号。子宫肌壁未见明显异常。双侧卵巢可见，内未见明显异常。盆腔内未见明显积液影。盆腔内未见明显肿大淋巴结影。MRI诊断： 瘢痕子宫，子宫前峡部憩室考虑，子宫多发纳氏囊肿。

初步诊断：子宫瘢痕憩室，瘢痕子宫，女性盆腔炎。

诊疗计划：1.予安可欣1.5g静滴每天2次+康泰欣1.0g静滴每天1次抗感染治疗；2.完善相关检查，排除手术禁忌后行宫腹腔镜子宫憩室修补术。

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二、诊治经过

手术经过：患者在全麻下行“腹腔镜子宫病损切除术，腹腔镜子宫修补术，腹腔镜下右侧输卵管系膜囊肿切除术，肠粘连松解术，圆韧带缩短术，膀胱美兰灌注，宫腔镜下多发子宫内膜息肉电切割术，诊断性刮宫术”。术中见：宫腔镜下见：宫颈管通畅，子宫内膜厚薄不均，宫腔前后壁见多枚息肉样赘生物，较大一枚约0.8cm*0.5cm*0.5cm，色淡红，质软。宫颈内口上方峡部可见肌层缺损凹陷，形成子宫憩室，基底面积约0.8cm*0.5cm，向肌层内凹陷深约0.3cm，双侧输卵管开口可见。腹腔镜下见：盆腔内未见明显游离液体。部分大网膜与前腹壁致密粘连，子宫前壁与膀胱广泛致密粘连并悬吊于前腹壁，子宫体后屈。子宫正常大，表面未见明显肌瘤结节突起。双侧卵巢正常大，外观无殊；双侧输卵管走行自然，质地柔软，伞端开放，粘膜可见；右输卵管近伞端系膜可见一枚直径约0.3cm囊肿，壁薄，内液清；其余部位未见明显赘生物。盆腔腹膜未见明显蓝紫色内异结节。

手术操作：宫腔镜下：环状电切割器依次切割上述息肉样赘生物蒂部，并完整取出，创面电凝止血。刮匙搔刮宫腔，刮出少量内膜组织。无活动性出血，双侧输卵管开口可见。腹腔镜下：钝性+锐性分离上述粘连，恢复盆腔正常解剖结构，打开膀胱返折腹膜，下推膀胱至宫颈内口下方1cm。宫腔镜下将宫腔镜探头置于憩室内，调低腹腔镜亮度后见前峡部处肌层菲薄，透光明显。宫腔镜辅助下，于子宫前峡部憩室最薄弱处剪开子宫浆膜层、肌层至宫腔，见膨宫液体流出，撤宫腔镜。距憩室边缘0.5cm剪除憩室及周围的瘢痕组织，标本自左下切口完整取出。1-0可吸收线间断缝合创面。宫腔镜下再次检查宫腔，可见憩室消失，宫颈管展平，创面未见明显活动性出血，双侧输卵管开口可见。遂撤宫腔镜。腹腔镜下分别于双侧圆韧带盆侧端至近子宫端予10号丝线双股连续缝合缩短双侧圆韧带，纠正子宫为前位。予钳夹右输卵管系膜囊肿蒂部，电凝切断，标本自左下切口完整取出，创面未见明显出血。因分离创面较大，为识别术中膀胱有无损伤，予美兰150ml膀胱灌注，见膀胱充盈，未见明显蓝色液体流出。腹腔镜下检查创面无明显活动性出血，予林格氏液反复冲洗盆腔，吸净腹腔内液体，再次检查手术野无活动性出血。关气、撤镜。2-0可吸收线皮下缝合皮肤切口。

术后常规病理：（宫腔）子宫内膜呈增生期反应，息肉；（子宫病损）破碎纤维平滑肌组织；（右输卵管系膜）苗勒囊肿。

出院诊断：子宫瘢痕憩室，瘢痕子宫，女性盆腔炎，右侧输卵管系膜囊肿，子宫内膜息肉，肠粘连

出院医嘱：1.注意休息，均衡饮食；2.禁性生活及盆浴1个月；3.若有明显腹痛、阴道流血多、发热等不适及时就诊；4.下次月经第3-5天至妇科内分泌门诊就诊；5.严格避孕1-2年，再次妊娠前妇科评估；6.出院带药：无。

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知识点1

一、 子宫瘢痕憩室的定义及发病因素

剖宫产术后子宫瘢痕憩室（cesarean scar diverticulum，CSD）又称为剖宫产术后子宫切口缺损（previous cesarean scar defect，PCSD），指剖宫产术后子宫切口愈合不良，子宫瘢痕处肌层变薄，形成一与宫腔相通的凹陷或腔隙，导致部分患者出现一系列相关的临床症状。有症状或临床相关的剖宫产瘢痕缺损（CSD）的患病率为19.4％至88％。造成患病率之间的差异可能与目前暂无CSD统一的诊断标准、研究群体异质性及患者缺乏对该疾病的认知等因素有关。就其发病原因，目前尚不清楚。主要因素可能与剖宫产次数、子宫过度后屈、缝合技巧、切口位置、围产期感染、晚期宫颈扩张等因素相关。也有文献报道，母体BMI、妊娠期糖尿病史、胎膜早破为CSD的独立危险因素。

二、 临床表现及诊断

大多数患者无明显临床症状，仅在影像学或手术过程中发现。有症状患者主要表现为异常阴道流血、慢性盆腔痛、痛经、性交痛、继发不孕，以及产科相关并发症，如子宫瘢痕处妊娠、胎盘植入、子宫破裂等。其中，异常阴道流血为主要常见临床表现，主要因为经血积聚于憩室内或憩室内的子宫内膜组织与宫腔内膜发育不同步所致，与剖宫产术前相比，常表现为经期延长、经间期阴道流血、性交后阴道流血，但月经周期正常，且以上症状不能被其他妇科疾病所解释。

因CSD患者临床表现缺乏特异性，且大多数患者无明显临床表现，因而CSD诊断主要依靠影像学检查。（1）经阴道三维超声（TVUS）：常表现子宫前壁下段剖宫产切口浆膜层连续而肌层不连续或者部分连续，残余肌层变薄，存在1个或数个边缘模糊的楔形或囊状液性暗区，尖端突向浆膜面且与宫腔相通。TVUS具有安全无创、经济方便、可重复的特点，但其敏感度及特异度不高；（2）MRI：其特征表现为子宫前壁下段可见瘢痕影，局部变薄，龛影与宫腔相通。能清晰地显示子宫瘢痕憩室的形态、位置、大小、深度及与周围组织的位置关系等。（3）子宫输卵管造影（hysterosalpingography，HSG）/宫腔声学造影（sonohysterography，SHG）:表现为子宫下段的囊状结构或呈线状、带状缺损，其诊断的特异度及敏感度与TVUS相比均较高，尤其是对于无症状的CSD患者也有良好的诊断作用。（4）宫腔镜检查：能直观地显示子宫瘢痕憩室的结构，常可见局部穹隆样缺损、纤维组织形成的“活瓣”、陷窝内陈旧性血液、伴有增粗迂曲血管等，被认为是诊断CSD的金标准。

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分析1

该患者育龄期妇女，曾有2次剖宫产史，近3年经期开始延长伴下腹隐痛，月经改变主要为经期最后出现褐色点滴状分泌物。影像学检查包括经阴道超声及盆腔磁共振明确提示子宫瘢痕憩室。予优思明治疗后，经期延长表现明显改善。故该患者子宫瘢痕憩室诊断较明确。临床症状表现相符。下腹痛情况考虑经期延长致盆腔炎性疾病可能，查阴道分泌物、宫颈病原学检查、血常规、CRP、血培养均无异常，故病程中存在子宫附件压痛可能为盆腔炎反复急性发作，也可能存在盆腔炎性疾病后遗症导致慢性盆腔痛可能。

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知识点2

CSD的治疗

CSD的治疗主要包括保守治疗和手术治疗，是否需采取治疗以及制定何种方案主要根据患者有无临床症状或生育需求来决定。

1.保守治疗：1)口服短效避孕药治疗：可以诱导子宫在位及异位内膜化及萎缩，并抑制芳香花酶在其中表达，进而可减少月经量、缩短经期、减轻疼痛。但存在类早孕反应、体重增加、血栓形成等风险，患者依从性差，停药后容易复发。2）曼月乐放置术：可定量释放微量左炔诺酮，抑制子宫内膜生长，且达到避孕、减轻疼痛的作用。但放置曼月乐环存在一定适用条件。对于有生育要求患者不适合采取保守治疗。

2.手术治疗：1）宫腔镜手术：主要为缓解经期过长症状，对瘢痕处肌层厚度无改善，相对较适合无生育要求患者，且憩室肌层厚度<2.5-3mm，若日后怀孕，易发生子宫破裂；宫腔镜虽能切削憩室凹陷深度，电灼去除憩室内膜组织，减少积血生成，促进积血的消除，减轻子宫异常出血的临床症状，但不能改变CSD憩室的解剖异常。因而对于有生育要求或憩室肌层过薄者不适用。2）腹腔镜手术：手术视野暴露清晰，减少术中对其他脏器的损伤，同时对盆腔粘连或其他妇科疾病病灶进行治疗。但腹腔镜检查不能直接观察到CSD憩室，它可能不突出于浆膜层。因此，当仅通过腹腔镜手术切除疤痕时，可能会出现不完全切除。3）宫腹联合：可以克服单纯宫腔镜或腹腔镜的缺点，宫腔镜可起到监视的作用，引导腹腔镜手术，同时可以评估术后效果，在腹腔镜下处理瘢痕子宫行子宫瘢痕局部切除+修补术，创伤较小，恢复较快。4）经阴道手术：手术在腹膜外进行，对子宫创伤较低，对盆腔内脏器干预程度较低，有效降低了手术过程中的出血量和手术引起的黏膜粘连的发生，但阴道空间狭窄，不利于手术修复；剖宫产术后子宫前壁与膀胱腹膜皱襞常粘连，导致手术视野暴露不良。此外，CSD的大小通常是几毫米，识别CSD憩室的唯一方法是用探针或手指，很难获得一个允许准确性的位置。亦可联合宫腔镜手术，克服缺点。5）开腹手术切除疤痕部分子宫肌层，并行修补术：开腹手术创面止血缝合严密，但是创伤较大，一般不建议采用。

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分析2

该患者子宫瘢痕憩室诊断明确，伴有经期延长、慢性盆腔痛等症状，影响生活质量，且有生育要求，手术意愿强烈，故存在手术指征。就患者目前病情，与患者及其家属进行反复沟通。患者既往2次腹部手术史，盆腔粘连严重可能，术中手术难度大，达不到预期可能。手术切除子宫瘢痕憩室后，仍可能再次形成新的憩室，术后月经症状无改善甚至加重可能，子宫切口再次愈合不佳，出现感染、大出血等可能，严重时仍需再次手术，甚至切除子宫。术后腹痛情况无改善可能。术后需严格避孕2年，再次妊娠存在子宫破裂、瘢痕妊娠等风险。术后生育能力不可预知。

结合该患者情况，充分告知上述风险，患者家属知情理解后，建议选择宫腹腔镜联合手术，宫腔镜起到定位憩室作用，腹腔镜下切除憩室及周围疤痕组织并予缝合。阴式手术联合宫腔镜手术同样也是较好的选择，但对于子宫膀胱粘连范围大，瘢痕憩室范围较广的患者，因操作空间狭小，子宫下拉困难，相对手术风险及损伤膀胱风险增大。对阴式手术的要求相对较高。

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总结

子宫瘢痕憩室是剖宫产术的远期并发症之一。随着我国二胎政策的放开，人们对剖宫产后子宫瘢痕憩室的认知度及治疗期望度越来越高，CSD很可能成为重要的临床问题。总体治疗原则是改善临床症状、消除憩室、恢复解剖结构、降低再次妊娠并发症。但因CSD临床表现多样化、缺乏特异性，从而使临床治疗指征难以把握，目前尚没有统一的治疗标准，大多根据经验治疗，这将会成为我们共同努力的方向。但应该认识到，减少CSD的发生，预防是关键，而严格把握剖宫产术指征，降低剖宫产率是预防CSD的根本。若发现子宫瘢痕憩室，要根据患者的临床症状、生活质量诉求、生育要求等多方面进行评估，实现个体化，避免不必要的临床资源浪费。同时要注重患者心理疏导，鼓励患者积极改善生活方式，提高患者生活质量。

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