病例分析室 | NO.42 围绝经期管理病例分析

分享人：陈艳、侯艳梅、侯洪春、陈儒新

单位：山东第一医科大学附属济南妇幼保健院

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病历简介

患者张某，女，47岁，初诊2019年3月20日

主诉：停经3+月

现病史：患者15岁月经初潮，既往月经规律，5-7/26-30天，量中，无痛经。LMP2018年-12月-10日，PMP2018年-11月-14日。无不适。

既往史：健康，无高血压、糖尿病等慢性病史，无血栓病史。无药物过敏史。每年定期检查宫颈TCT及乳腺彩超，均无异常。

生育史：G2P1L1，20年前顺娩一女，健康。

家族史：母亲7年前患乳腺癌，手术切除患侧乳腺，服药物治疗5年，药物名称及剂量不详，已经停止服药。母亲每年定期体检无异常发现。余无特殊。

体格检查：P：70次/分，BP：112/68 mmHg，身高：160cm，体重：59kg，BMI 23。

精神正常，余无特殊，双侧乳腺未触及包块。

妇科检查：

外阴：已产式，粘膜弹性好

阴道：通畅，粘膜未见异常，白带量中等，白色

宫颈：光滑

宫体：前位，略大

双侧附件区未触及异常

就诊当日辅助检查结果：

阴道B超：子宫前位，宫体大小58*55*48mm³，形态规则，肌层回声不均，见20*19*14mm³、21*18*16mm³两个低回声，子宫内膜厚度约10mm，左卵巢大小约22*16mm²。右卵巢内见大小约32*26mm²无回声，超声诊断为子宫肌瘤，右卵巢囊肿。

生殖激素：血HCG(-)，FSH:15mIU/ml，LH:8.78mIU/ml，E₂:107pg/ml，PRL:10.78ng/ml，T: 39.36ng/dl，P：0.29ng/ml。    

血常规：正常

治疗经过：给予地屈孕酮10mg bid*10天治疗，停药后来月经，经量中等，7天干净。建议患者测量基础体温，患者表示太麻烦坚持不了，此后每次月经第14天服用地屈孕酮10mg bid*10天治疗3个月，每次均有撤退性出血，出血量有逐渐减少趋势。第二次服用地屈孕酮撤血后亦即月经第12天复查B超，子宫内膜7mm,右侧卵巢囊肿消失，双侧卵巢均未见优势卵泡发育。患者服用三个周期地屈孕酮后停药观察一个月，自行来月经一次，量中等，持续6天干净。

2019年9月18日，因又停经50+天来我院就诊，B超检查示子宫内膜8mm,双侧卵巢无增大卵泡，再次予以地屈孕酮治疗一个疗程，停药后少量撤血，5天后干净。患者遵医嘱定期使用地屈孕酮调经，在第二个周期停药2周后仍然没有撤血，并且出现潮热出汗，睡眠差等症状，自认为患更年期综合征，自行服用大豆异黄酮、六味地黄丸1个月症状无明显减轻，2020年1月10日再次来我院就诊。

当日（2020年1月10日）化验检查：阴道B超：子宫前位，宫体大小57*56*49mm³，形态规则，肌层回声不均，见21*19*15mm³、20*18*17mm³两个低回声，子宫内膜厚度约5mm，左卵巢大小约20*16mm²,右卵巢19*17mm²，超声诊断为子宫肌瘤，双侧乳腺B超无异常。

生殖激素：血HCG(-)，FSH:56.79mIU/ml，LH:39.86mIU/ml，E₂:45pg/ml,PRL:13.07ng/ml，T: 43.72ng/dl，P：0.19ng/ml。

血糖、血脂、肝功检查无异常。

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诊治体会

1.围绝经期的生理变化及月经管理：围绝经期女性卵巢功能出现衰退，但是卵巢仍有卵泡发育，可以表现为排卵不规律、稀发排卵、无排卵，此时生殖激素分泌不稳定，激素测定结果波动非常大，会出现多种形式、各种表现，需要具体分析。此患者停经时间较长，有卵泡发育长大，但是卵泡并没有正常排出，所以雌激素水平较高，孕激素低，在单一的雌激素刺激下子宫内膜增长至10mm厚，无因激素撤退降低而月经来潮。B超显示有卵巢囊肿，考虑为接近成熟的卵泡不破裂，继续生长或退化中囊液增多形成的卵泡囊肿，这在绝经过渡期常常多见，一般直径为1-3cm大小，一般超声表现为一侧卵巢探及一圆形或类圆形囊性暗区，壁薄光滑，内透声好，大多数在1个月左右自行消失。当子宫内膜在单纯雌激素无孕激素对抗的作用下增厚到一定程度，当雌激素出现波动性降低，容易发生不规则脱落，会引起出血量过多、持续时间过长，而单一的雌激素作用时间长了容易出现子宫内膜病变。为预防这些情况，所以给予地屈孕酮10mg bid*10天治疗，使其内膜在孕激素作用下转化为分泌期子宫内膜，停药后撤退性出血。因为患者处于绝经过渡期，有时仍有可能会有卵泡发育和排卵，所以建议患者来月经后测BBT以精准制定治疗方案。但患者拒绝，所以定期给予地屈孕酮撤血，在长期孕激素管理时，地屈孕酮可充分转化子宫内膜，预防不规则出血，与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓风险。嘱其有不规则非预期性出血时及时就诊。患者停药后有自然月经一次，但是这次月经不一定是有排卵的月经，有可能是单一雌激素降低后产生的一次撤退性出血。

2.关于绝经过渡期MHT：国外有研究显示月经周期延长超过40+天，则多在1-2年内绝经。此患者在月经异常后1年左右，使用地屈孕酮后无撤血，说明体内已缺乏雌激素，出现雌激素减少相关潮热出汗、失眠等不适症状，复查性激素结果也证实已达到绝经水平。使用植物雌激素和中成药治疗效果欠佳，按照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》，植物雌激素的安全性和有效性尚不能确定，不推荐使用。患者有绝经相关不适症状，存在MHT治疗指征，但是患者因为母亲有乳腺癌家族史，自己有子宫肌瘤，对MHT有顾虑，按照《中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）》，绝经过渡期女性MHT用于缓解血管舒缩症状受益/风险比最高，有子宫的女性在补充雌激素时，需加用足疗程孕激素以保护子宫内膜。患者患子宫肌瘤，但是肌瘤直径小于3厘米，安全性较高，就肌瘤而言，雌激素口服比经皮更安全。患者母亲有乳腺癌家族史，指南明确指出MHT不会进一步增加有乳腺癌家族史女性乳腺癌的风险，MHT引起的乳腺癌风险很小，治疗结束后风险逐渐降低。乳腺癌风险增加主要与雌激素治疗中添加的合成孕激素有关。天然孕激素优化了对代谢和乳腺的影响。微粒化黄体酮或地屈孕酮导致乳腺癌的风险可能更低。而服用地屈孕酮没有头晕、嗜睡等副反应。雌激素缺乏后尽早开始MHT可使女性获得雌激素对心血管和认知的保护，另外还能防治骨质疏松、预防肌少症等益处。给患者宣教后，患者同意接受MHT，并且希望能正常“来月经”，综合考虑药物服用的方便性，予以1/10规格的雌二醇/雌二醇地屈孕酮片服用一个周期，撤血后复查潮热出汗症状消失，失眠症状有明显改善，有轻微乳腺胀痛，能忍受。嘱其继续用药三个月时再随访一次。

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引用文献

[1] 李继俊，赵兴波，李明江，《临床内分泌学》,2006，[M].济南：山东科学技术出版社，2006.494-495

[2]郑睿敏，林守清，卵泡囊肿的原因及其发生机理研究进展[J].生殖医学杂志,2005,14(6):378-381.

[3]沙桂华，林守清，卵巢非赘生性囊肿的内分泌改变[J].中国实用妇科与产科杂志,2001,17(8):465-467.

[4]王伟，王艳清，张素珍，自行消失的卵巢非赘生性囊肿超声表现分析[J].中国医刊,2006,41(9):540-542.

[5]中华医学会妇产科学分会绝经学组.围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识.中华妇产科杂志.2018,11.

[6] 中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南（2018）.中华妇产科杂志,2018,53(6):396-401.

作者简介

陈艳

陈艳，主任医师，山东第一医科大学济南妇幼保健院（济南市妇幼保健院） 保健部主任，从事妇女保健与妇科内分泌专业。中华预防医学会妇女保健分会更年期学组委员、中国妇幼保健协会妇科内分泌专业委员会委员，妇幼健康研究会更年期保健专业委员会委员，山东省健康教育先进个人。擅长各种妇科内分泌疾病的诊治，如异常子宫出血、闭经、多囊卵巢综合征、围绝经期综合征、性发育异常等，以及女性各个时期的身心保健。

责任编辑：耳东陈

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