PCOS讲义丨LH高无其他异常的PCOS瘦型患者怎样治疗

提问：

PCOS瘦型患者LH高，如果没有生育要求，没有高雄及代谢性疾病，是否最佳治疗为口服孕激素后半周期定期撤退3个月后观察？

明玥太原市妇幼保健院李艳老师解答：

（一）多囊卵巢综合征的三大特点
1．异质性不同的患者临床表现不同，很多化验辅助检查也不相同，比如70%的多囊卵巢综合征患者有卵巢多囊样改变，而在正常人群中也有16%~22%的人同时伴有卵巢多囊样改变，也就是卵巢多囊样改变并不等于多囊卵巢综合征。
2．不可治愈性多囊卵巢综合征这个病是除不了根的，是终身疾病，所以不要期望用几次药就能治好，同时要把这个特点告诉患者，使患者长期配合治疗。
3．进展性发展的疾病多囊卵巢综合征如果不去管理，会比同龄人早10年或者20年患代谢性疾病、心血管疾病及子宫内膜癌等，所以需要积极治疗。
（二）多囊卵巢综合征的病因
主要和遗传、环境相关。
1．遗传因素
多囊卵巢综合征患者有家族聚集性，为常染色体显性遗传疾病，也就是说她的母亲和姐妹有50%可能患此病，其中母亲月经不规律、父亲早秃、父亲高血压为3大遗传独立因素，其次父亲糖尿病、母亲多毛也为相关遗传因素。遗传的相关基因包括:胰岛素抵抗相关基因、雄激素生成相关基因、炎症细胞因子相关基因。
2．环境因素
宫内高雄激素环境、低出生体重的孩子、地域生长环境、营养不良等都与多囊卵巢综合征相关。
总之目前病因仍然不明。
（三）多囊卵巢综合征的诊断标准
鹿特丹标准，三项里面选两项，①稀发排卵、无排卵；②高雄激素表现或高雄激素血症；③超声示卵巢多囊样改变。
2018年《中国多囊卵巢综合征诊疗指南》诊断标准：把月经稀发或闭经或不规则出血作为诊断的必需条件，其余两项选一项。
不管哪种诊断标准，都同时需要排除排卵障碍的其他疾病（如高催乳素血症、低促性腺激素性闭经、卵巢储备功能低下导致的月经紊乱、甲状腺功能异常等）及高雄激素疾病（如库欣综合征、卵泡膜细胞增生症、先天性肾上腺皮质增生、分泌雄激素的肿瘤等）才能诊断为多囊卵巢综合征。也就是说，PCOS是一个排除性诊断。这些诊断标准并没有把卵泡早期LH升高作为诊断的条件，是由于多囊卵巢综合征的患者有三分之一的人LH并不高，这是因为如果患者肥胖，产生瘦素抵抗，或严重的胰岛素抵抗时，可以影响LH的释放幅度，使其降低，从而这部分患者LH并不高。但是在日本多囊卵巢综合征诊断标准中却把LH升高作为诊断标准，所以在卵泡早期查性激素如果发现LH高，虽然此时不能以此作为诊断PCOS的依据，但是需要仔细查体及相关检查，确定是否为PCOS。
（四）多囊卵巢综合征的诊断分型
根据有无肥胖及中心性肥胖，有无糖耐量受损、糖尿病、代谢综合征、有无高雄特点，分为2类。
第一类是经典型的多囊卵巢综合征患者，表现为月经异常和高雄激素，有或无卵巢多囊样改变，此型代谢障碍较重。
第二类是无高雄激素的表现，只有月经异常和卵巢多囊样改变，此型代谢障碍表现较轻。
（五）多囊卵巢综合征的治疗
1．首先改善生活方式：加强锻炼、饮食控制、心里调整、戒烟戒酒、控制体重、减脂增肌。这里需要强调临床上需要注意正常体重女孩的腹型肥胖。生活方式干预可以显著改善PCOS合并糖耐量异常患者的体重、体脂、骨骼肌水平、降低胰岛素水平、降低游离脂肪酸水平、降低雄激素水平。所以生活方式的改善，做为PCOS首要的治疗方案。
2．因为多囊卵巢综合征的患者易患代谢性疾病、心血管疾病，故需要做相关检查，如果有问题需要积极治疗。
3．如果没有生育要求，可以使用孕激素调整月经周期，保护子宫内膜即可。多囊卵巢综合征多为II型排卵障碍性疾病，即使用孕激素有撤退性出血，但也有很少一部分患者由于雄激素过高或存在严重的胰岛素抵抗，单用孕激素不能发生撤退性出血，则需要划分在I型排卵障碍中，但这种情况很少发生。
而II型排卵障碍性疾病是只缺孕激素，不缺雌激素，故只需要补充孕激素，不需要补充雌激素的。对于LH高，无明显高雄激素，也暂时无代谢性疾病，无生育要求的PCOS，可以只需要补充孕激素来治疗。谈到孕激素，大家脑海里只有口服的孕激素，在临床上使用比较局限。
为了方便大家理解，以下是我总结的可以看做孕激素的种类。可以看做孕激素的药物有三大类：第一类是口服的孕激素：微粉化黄体酮、地屈孕酮、甲羟孕酮等。我们调整月经周期的目的表面上是让患者月经规律，但更深层的含义就是要保护子宫内膜，防止内膜癌的发生。所以补充孕激素，不仅剂量要给足，使用时间也必须达到，才能充分预防子宫内膜癌的发生。使用孕激素剂量：每天转化子宫内膜剂量：微粉化黄体酮200~300mg/天，甲羟孕酮5~10mg/天，地屈孕酮10~20mg/天；使用孕激素的时间：如果每月使用孕激素7天内膜癌发生几率3%~5%，10天发生几率2%，大于12天发生几率为0；第二类是复方短效口服避孕药，它虽然是雌孕激素复方制剂，但是是以孕激素活性为最强，所以换一个角度来看，也可以把它看成是高效的孕激素，因此在排除禁忌证后也可以用来调整月经周期，对有高雄激素的患者既可降低雄激素，又可保护子宫内膜；第三类是曼月乐环，它所含的为左炔诺孕酮，也是一种高效的孕激素，所以也可以治疗无排卵性异常子宫出血，保护子宫内膜。另外对于育龄期妇女,如果有生育要求,也可以在预治疗后给予促排卵治疗。
我们要根据患者的不同年龄，有无生育要求、不同病情、有无使用复方短效口服避孕药的禁忌证，来选择其中任意一种，而非必须只能补充口服孕激素的。但是这里要强调一点，因为复方短效口服避孕药有血栓的风险，故对于年龄大于40岁、体质指数大于30kg/m²、吸烟及有心血管高危因素、血栓的高危因素的妇女，不建议使用。
因为多囊卵巢综合征这个疾病除不了病根，所以当给予调整月经周期3~6个月后，可以试停药观察，如果月经仍然不规律，我们也不要困惑，继续给予补充孕激素（可以看做孕激素的3大类）保护子宫内膜，防止内膜病变的发生。

责任编辑：戎易发

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