专家访谈 | 林仲秋教授：国际权威组织接连发声，早期宫颈癌微创手术何去何从？

2018年《新英格兰医学杂志》发表了LACC研究，并得出结论：比起开腹手术，微创手术组的无进展生存率和总体生存率较低。该研究结果在国际引起了巨大反响，质疑声四起，而在作为腔镜手术大国的我国，反响则更为强烈。

近期，FIGO妇科肿瘤委员会作为国际妇科肿瘤领域的重要组织，发表了关于宫颈癌微创手术的声明，并提到“早期宫颈癌，即IA1期伴LVSI到IB1期，开腹手术应视为‘金标准’”。无独有偶，2020年6月1日，《柳叶刀·肿瘤》杂志中刊登了LACC研究有关患者生活质量的结果，显示接受开腹手术的宫颈癌患者，术后生活质量与接受腹腔镜手术的患者并无差异。接二连三的‘重创’，无疑让本就在2018年开始饱受质疑的宫颈癌微创手术处境‘雪上加霜’。

《柳叶刀·肿瘤》发表文章截图

FIGO、NCCN、ESGO等多家权威学术组织陆续针对这一问题表明了态度：“开腹手术是宫颈癌广泛子宫切除术的标准术式”。未来早期宫颈癌微创手术该何去何从？我们真的要彻底放弃这一手术方式吗？对于这一话题，中国妇产科网有幸邀请到了中山大学孙逸仙纪念医院的林仲秋教授，就近期国际组织发表的早期宫颈癌微创手术的观点立场、腔镜手术未来的发展以及临床医生应如何正确对待腔镜手术与开腹手术的关系等问题，进行了详细解读。

多家权威组织发声，妇科肿瘤医生亟需转变观念

林仲秋教授谈到，实际上LACC并不是一个新话题，最早公布结果是在2018底举办的ESMO会议上。FIGO声明之所以现在才发布，主要原因在于FIGO指南的更新与世界FIGO大会同步，每三年一次，最近一版《FIGO妇科恶性肿瘤诊治指南》公布于2018年，而LACC结果是在2018年底发表后，才逐步引起大家的重视。虽说该声明姗姗来迟，但是FIGO作为一个国际性的医学组织，发表了《关于宫颈癌微创手术的声明》，足以表明其立场。目前也有部分国家和国际组织提供了能够证明宫颈癌微创手术复发率较开腹手术更高的证据。多家国际知名学术组织也认同了与开腹手术相比，接受微创手术患者预后较差的观点。

针对近年来形成的微创手术恢复更快的观念，《柳叶刀-肿瘤》发布的LACC试验的次要终点也得出不同结论。该文指出：由于微创广泛性子宫切除术组和开腹手术组患者之间的术后生活质量相似，但微创手术比较开腹手术，微创手术复发率较高、无病生存率低，因此妇科肿瘤科医生应为早期宫颈癌患者推荐开腹广泛性子宫切除术。这也意味着，早期宫颈癌的腹腔镜手术复发率高的问题，应该引起我国足够的重视。

近年来，微创手术在我国开展得如火如荼，占总手术的比例也在日渐升高，一般认为微创手术具有降低并发症发病率、缩短住院时间、康复速度快等优点，但却从未被前瞻性随机对照研究所证实。对于早期宫颈癌患者，自然也有很多医生选择了通过腹腔镜技术开展。以我国目前情况来说，如果突然扭转“腔镜手术为首选”观念，尚且具有一定难度。但林教授也强调到，FIGO指南是面对全世界妇产科医生的一个重要的指南，在更新周期的间隔，提早发布“声明”，足以说明FIGO妇科肿瘤委员会对宫颈癌微创手术的态度。实际上截止目前为止，前瞻性随机对照研究、Meta分析和真实世界数据无一例外地显示微创手术会对宫颈癌患者的预后造成负面影响。令人欣慰的是，目前已经有越来越多的医生在逐步改变“微创手术优于开腹手术”的态度。早期宫颈癌开腹手术的比例也在逐渐回升。不止是医生，患者的观念也与时俱进，很多患者会自行通过网络搜索信息、查阅相关文献，主动要求医生施行开腹手术。

“金标准”！IA1期伴LVSI到IB1期宫颈癌患者应首选开腹手术

FIGO妇科肿瘤学委员会建议，对于适合手术的早期宫颈癌女性，即IA1期伴LVSI到IB1期，开腹手术应视为“金标准”。在新发表的研究结果中，LACC的研究者从安全性和患者生活质量这两个方面，全面的对早期宫颈癌患者的微创手术和开腹手术进行了对比。从研究结果来看，微创手术会对宫颈癌患者的预后造成负面影响，且不存在生活质量优势，这一结论也完全的逆转了我们原有的想法。根据现有证据来看，对于早期宫颈癌的广泛性子宫切除术而言，腔镜手术似乎只剩下切口小的优势了。

此外，Michael等人在文章中特别提到了“加速康复外科（ERAS）”的重要影响。我们原本担心的开腹手术不利于术后恢复这一固有观点，也有望通过ERAS得到改善。目前全世界已经有很多机构在采取术后快速康复疗法，这使得许多外科手术领域中，极大缩短了开腹手术后的疼痛和住院时间。在接受开腹手术卵巢癌患者中，MDASI评分提示，与常规围手术期处理的女性相比，接受ERAS的患者能够更快康复。虽然LACC研究没有将ERAS作为影响因素进行校正，但研究者在文中明确指出了“这一技术已广泛应用于手术相关领域的各个方面”。这也就意味着我们不必为了追求可能的‘恢复更快’，而执着于腔镜技术。

另外，林教授还补充道，在LACC研究结果中并没有提到IB2期、IB3期以及ⅡA期的宫颈癌患者应该选择何种手术方式。对于这个问题，林教授谈到，这并不意味着那些大于IA1期伴LVSI到IB1期的宫颈癌患者就可以采用微创手术。原因在于LACC研究入组的患者中不包括IB2期、IB3期以及ⅡA期的宫颈癌患者，因此该结果不能证明这部分宫颈癌患者何种手术方式为优。但是实际上，按照临床实践经验和肿瘤发生发展规律来看，IA1期伴LVSI及以上期别，可以采用手术治疗的宫颈癌患者，都应推荐采用开腹手术的方法。

技术无罪，我们应端正态度，正视LACC结论

在FIGO的声明中谈到，也有一些学者并不认可LACC的观点，批评者主要认为该试验的部分中心招募人数少，可能受外科医生的“学习曲线”和手术水平差异影响。林教授谈到，由于该实验中涉及到的伦理问题，所以就目前来看，我们不可能再进行大规模的临床验证。但是，既然LACC研究提示了腔镜手术较开腹手术可能存在更高的复发风险。那么作为临床医生，我们就有必要从患者角度出发，尽可能规避相关风险。

此外，林教授也强调道，从目前结果来看，腹腔镜的手术方式似乎不适合用于绝大多数宫颈癌患者。但是我们没有必要全盘否定腹腔镜，技术是无罪的！根据目前的证据，腔镜手术用于仅需要做筋膜外子宫切除术的早早期宫颈癌还是安全的，还有一些细节问题是需要医生和患者充分沟通的。我们需要的是寻找宫颈癌腹腔镜手术复发率高的原因并加以改进。这一点，在FIGO发表的声明中也指出，腹腔镜手术的弊端可能包括：术中“操纵”宫颈（使用举宫杯）、盆腔淋巴结清扫术时潜在的细胞 “溢出”等。另外，在以前的腔镜手术中，切开阴道是开放性的，二氧化碳气体可能把宫颈暴露在阴道里的病灶冲出来，而在开腹手术中，医生在切开阴道之前会钳住阴道，形成封闭空间，也就避免了这个可能。

目前，国内也正在积极开展相关研究，希望能够找出宫颈癌腔镜手术复发率高的具体原因，并通过技术弥补其潜在的不足。我们也可以期待这些研究结果的‘出炉’，能够改写LACC的结论。但是林教授着重强调，就目前结论来看，临床中对于宫颈癌患者，不应该再盲目使用微创技术，我国也应尽快采取相应措施，向欧美医疗中心学习，即放弃微创广泛子宫切除术，或者在术前充分与患者说明微创手术的劣势，供患者选择。

夯实基础，从疾病本身出发，以患者为中心

林教授强调到，开腹手术是妇科肿瘤医生的基础，身为临床医生，我们必须把开腹手术的基础打好、打牢，在手术基本功方面多下功夫，熟练掌握解剖结构、手术原则和无瘤观念，再把这些知识和及技能应用到腹腔镜手术中。如果说将手术技术比喻成一栋房子，那么解剖结构、手术原则，就是这房子的‘地基’，只有地基打牢了，房子才牢固。只一味追求‘好看’，甚至‘炫技’是临床医生的大忌！

医疗的本质是为患者谋取最大的利益，不光是宫颈癌患者，在临床上，有很多妇科肿瘤患者在诊断时已是中晚期或晚期，大多数适合进行开腹手术。作为一个临床医生，一定要夯实基础，掌握好不同肿瘤患者的手术适应症，选择合适的手术途径和手术方式。在选择手术方式时，应该按照疾病的具体情况，而非医生个人喜好，选择最适宜的手术方式。切实做到“一切以疾病为中心，一切以患者生命为中心。”

专家简介

林仲秋

中山大学首届名医，二级教授、一级主任医师，博士研究生导师。孙逸仙纪念医院妇产科教授、澳门镜湖医院妇产科顾问医师。中国抗癌协会妇科肿瘤专委会副主任委员兼青年委员会主任委员、中国抗癌协会腹膜癌专业委员会副主任委员、中国医师协会整合医学分会妇产科专业委员会副主任委员、中国优生科学协会生殖道疾病诊治分会副主任委员、广东抗癌协会妇瘤专业委员会主任委员、中华医学会广东妇产科学会副主任委员、广东妇科肿瘤学组副组长、广东中西医结合妇产科分会副主任委员。国内多种学术杂志常务编委或编委，人卫出版社教材“专升本”、“成人大专”第1、2版和临床医学第6版《妇产科学》编委、第7-9版副主编，高教出版社成人教育《妇产科学》主编，30多部医学专著主编。

责任编辑：戎易发

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