病例分析室 | NO.50 双侧钙化性卵巢纤维瘤一例病案分析
分享人：周坚红、罗洁
撰写人：胡暑雨、张弢
一、病例简介
患者，女，22岁，未婚，0-0-0-0，因“同房后下腹痛1天”入院。
现病史：平素月经规律，周期34天，经期5-6天，量中，有轻度痛经，不剧可忍，末次月经2020-3-30，量与性状同前。1天前同房后立即出现下腹剧痛，坐位时可稍缓解，平躺、侧卧时腹痛加重，不能行走，无畏寒发热，无胸闷心悸，无恶心呕吐，无血尿黑便，无阴道流血等不适，立即至当地医院就诊，妇科检查提示左附件区扪及肿物，查尿妊娠试验阴性，血常规未提示贫血（未见报告），超声提示“子宫左后方探及一大小约9.8*6.4cm不均回声光团，边界可见，内回声杂乱，可见强回声，局部周边可见卵巢组织回声，子宫后方探及液性暗区宽约1.6cm”，诊断“腹痛待查（黄体破裂？）”，建议住院，患者因行妇检后自觉腹痛稍缓解，拒绝住院，未予特殊治疗。患者返家后腹痛较前明显缓解，但仍有间歇性隐痛，故今来我院就诊，行妇科检查左附件区可及质硬包块直径约6cm，无明显压痛，查超声示“左宫旁见8.3*8.2*5.1cm不均回声包块，呈分叶状，一叶内见散在强回声，见血流信号，另一叶内见弧形强回声，后方伴声衰，周边隐约见部分卵巢组织样回声，右卵巢内见2个强回声，后方伴声衰，未及明显血流，直肠窝液体深3.6cm”，急诊拟“腹痛待查（卵巢囊肿蒂扭转？）”收住入院。
月经史：既往月经规则，量中，色红，轻度痛经，白带无殊。初潮年龄14岁，周期34天，经期5-6天。末次月经：2020-03-30。
婚育史：未婚，有性生活史，0-0-0-0，工具避孕。
一般查体：体温：37.1℃，脉搏:86次/分，呼吸：17次/分，血压：120/72mmHg。心肺听诊无殊，腹软，无压痛及反跳痛，双下肢无水肿。
妇科检查：双合诊，外阴：已婚未产式，阴道：内见一纵膈自宫颈贯穿至阴道口，无异常分泌物，宫颈：患者查体欠配合，宫颈暴露不满意，子宫：前位，质中，正常大，活动可，无压痛，附件：左附件区无压痛，可及直径约6cm质硬肿块，边界清，活动可；右附件区无压痛，未及明显肿块。
辅助检查：入院查血常规、血生化、血凝、生殖内分泌激素全套、甲状腺功能、血肿瘤标志物、STD、肝炎系列、乙肝三系、胸片及心电图等未见明显异常。
入院经阴道三维子宫附件超声示：子宫前位，大小3.8*3.7*3.3cm，内膜厚0.4cm（双层），宫壁回声均匀。左宫旁见不均回声包块，呈分叶状，一叶6.2*5.6*4.5cm内见散在强回声，见血流信号，RI=0.45，另一叶5.9*4.8*5.0内见弧形强回声，后方伴声衰，包块周边隐约见部分卵巢组织样回声，其旁另见2.5*2.9*2.3cm不均稍强回声，内血流丰富。右卵巢内见2个强回声，较大1.6*1.6*1.6cm，后方伴声衰，未及明显血流。左髂窝液体深2.1cm。诊断结果：子宫略小，左宫旁包块（畸胎瘤考虑，扭转不排除），右卵巢内强回声（畸胎瘤考虑），盆腔积液。
入院盆腔MRI增强扫描：子宫形态体积可，轮廓清楚。子宫左前方见一肿块影，边界可见，直径约5.8cm，该病灶与左侧附件分界不清。另左侧附件区见2枚大小不等异常信号影，直径分别约5.2cm、1.4cm，右侧卵巢内见4枚大小不等异常信号影，直径分别约1.8cm、1.4cm、0.4cm、0.8cm，盆腔内见少量积液影。盆腔内未见明显肿大淋巴结影。诊断结果：左侧附件区及右侧卵巢多发异常信号影，符合纤维瘤伴钙化征象。子宫左前方肿块，考虑阔韧带肌瘤可能。
初步诊断：腹痛待查（卵巢囊肿扭转？），阴道纵隔。
诊疗计划：待完善相关检查后决定下一步治疗方案，排除手术禁忌后，行腹腔镜检查+阴道纵膈切除术，必要时急诊手术。
二、诊治经过
手术经过：患者在全麻下行“腹腔镜下双侧卵巢囊肿剔除术，阴道纵隔切除术，简单阴道纱条填塞术”。术中见：阴道内见纵行阴道膈，纵隔自宫颈贯穿至阴道口处，无法暴露宫颈。腹腔镜下见：盆腔内未见明显游离液体。左侧卵巢实性增大约10*9*9cm，表面光滑，与周围组织无粘连，以左侧卵巢固有韧带为轴，逆时针扭转540度后翻转位于子宫上，卵巢未见明显发黑缺血坏死改变，故将左卵巢恢复正常解剖位置，左侧输卵管质地柔软，走形自然，伞端粘膜可见；右侧卵巢实性增大至5*4*4cm，表面见三枚囊肿，直径约2cm，质硬，色黄白，表面光滑，与周围组织无粘连，右侧输卵管质地柔软，走形自然，伞端粘膜可见；子宫前位，略小，表面光滑，未见明显结节突起，与周围组织无粘连。子宫直肠陷凹存在，盆底腹膜表面未见紫蓝色内异病灶。
手术操作：两把弯钳上下对称分次钳夹阴道纵膈上下两端，电刀逐步切开阴道纵隔，2/0可吸收线缝扎断端止血，直至完全切除阴道纵隔，窥阴器暴露宫颈，见宫颈1个，发育良好，宫颈光，再次消毒宫颈阴道，阴道填塞PVP纱布贰块，拟24小时后取出。腹腔镜下：沿左侧卵巢长轴，肿块最突出处剪开卵巢皮质至肿块表面，沿交界处钝性+锐性分离，分离过程中见卵巢内含四枚实性肿块，直径分别为7cm、3cm、2cm及1cm，均质硬，色白，予完整剔除，创面电凝止血，剩余左侧卵巢组织约3*2*2cm。同法剔除右侧卵巢肿块。除上述直径7cm质硬肿块外，其余肿块予粉碎后取出，送快速病理，术中冰冻回报：（左）卵巢纤维瘤伴钙化。遂予完成既定术式。其中左侧卵巢最大枚质硬肿块完全为骨性质地，切割粉碎无效，故术中予患者家属谈话，签字要求予延长腹部切口取出标本。遂延长反麦氏点切口约7cm，逐层经腹后，置肿块于取物袋内，提拉牵引取出。常规缝合反麦氏点切口腹壁各层。再次置镜观察：林格氏液反复冲洗盆腔并吸净，再次检查盆腹腔内无活动性出血。术毕撤镜，2-0可吸收线缝合余穿刺口。
术后常规病理：(左)卵巢卵泡膜细胞纤维瘤伴钙化，(右)卵巢纤维瘤伴大片钙化，(阴道纵膈)纤维平滑肌组织，两侧衬覆鳞状上皮，可符合阴道纵膈所见。
出院诊断：左侧卵巢囊肿蒂扭转，双侧卵巢囊肿（纤维瘤伴钙化），阴道纵隔
出院医嘱：1.注意休息，合理营养；2.若出现腹痛、阴道流血增多、发热等不适随诊；3.保持外阴清洁，禁性生活和盆浴1个月；4.3月后门诊复查；5.出院带药：无。
三、病例分析
知识点1
一、卵巢囊肿蒂扭转的定义、临床表现及诊断
卵巢囊肿蒂扭转是指卵巢以其蒂部的完全或部分扭转，其蒂可由骨盆漏斗韧带、卵巢固有韧带和输卵管等组成。卵巢囊肿蒂扭转是常见的妇科急腹症之一，可导致卵巢缺血甚至坏死。卵巢囊肿蒂扭转可发生在各个年龄段，但在生育年龄最常见。虽然没有病变的正常卵巢也可以发生扭转（特别是儿科患者），但如果卵巢存在包块并大于5cm，则更容易发生扭转，通过查阅文献资料以及在临床实践中发现，卵巢囊肿蒂扭转较易发生在瘤蒂较长、体积中等大小、重心发生偏移、活动度较好的瘤体中，如成熟性畸胎瘤。其典型症状包括急性下腹疼痛伴恶心呕吐乃至休克，可有低热，部分症状轻微者扭转可自行复位，该病的腹痛程度与病情严重程度不成正比，患者常常有卵巢囊肿病史。当考虑卵巢囊肿蒂扭转时，首选多普勒超声检查，但附件扭转患者可看到正常的多普勒血流信号，手术探查仍是诊断的金标准。当排除了其他急腹症原因，超声有卵巢囊肿蒂扭转表现，即有手术指征。卵巢囊肿蒂扭转常常需与异位妊娠、阑尾炎、卵巢-输卵管脓肿等情况鉴别。
二、卵巢囊肿蒂扭转的治疗
Ashwal E认为对于无肿瘤病史的育龄期女性，行卵巢囊肿剥除术优于卵巢切除术，一旦发现蒂扭转，建议将瘤蒂进行复位，行保留卵巢手术而不是直接将卵巢切除。育龄期女性卵巢囊肿蒂扭转主要以良性病变为主，绝经后卵巢肿瘤恶变几率较大，建议可适当将手术范围扩大。Huanq C等指出大多数情况下看到卵巢颜色呈紫黑色，此时并不能够说明卵巢组织已全部坏死而失去保留价值，他提出即使此种情况下仍可以行保守手术，且证实了91%-100%的卵巢组织日后可复原其功能。目前也有临床研究称蒂扭转圈数、扭转时间与能否予保留卵巢存在关联，若扭转时间长(超过36 h)，扭转圈数较大致血栓形成，失去卵巢正常组织，此时应按传统手术方式将患侧附件切除；当扭转圈数大，而扭转时间短时，卵巢组织也可能没有坏死，此时血栓尚未形成，仍可以行保留卵巢手术。
分析1
该患者1天前同房后出现下腹剧痛自行缓解至间歇性隐痛持续至今，曾至外院就诊建议住院，后辗转至我院住院就诊，入院影像学检查提示“畸胎瘤考虑，扭转不排除”。诊断考虑“腹痛待查（卵巢囊肿扭转？），阴道纵隔”。患者卵巢囊肿蒂扭转可能，如不及时处理，扭转时间长，卵巢缺血坏死可能，且盆腔包块不能完全排除恶性可能，确诊需结合手术探查及病理检查；结合该患者年龄22岁，未婚未育，若术中患侧卵巢复位后，未见明显缺血、坏死征象，首先考虑行患侧卵巢囊肿剔除术，剔除卵巢囊肿，保留正常卵巢组织，最大程度保留内分泌功能，但术前需充分告知患者及其家属保留的卵巢有囊肿复发及发生各种病变可能，且剥除过程中，囊肿破裂可能，若为恶性，可能导致肿瘤分期增加，影响预后。同时，患者合并阴道纵隔，系因双侧副中肾管会合后，其中隔未消失或未完全消失。阴道纵隔有两类，包括完全性纵隔和部分性纵隔。完全性纵隔形成阴道，常合并双宫颈、双子宫。绝大多数阴道纵隔无症状，有些是婚后性交困难或出血后才诊断，另一些可能晚至分娩时产程进展缓慢才确诊。患者手术意愿强烈，术中同时行阴道纵膈切除术。
知识点2
一、 卵巢纤维瘤
卵巢纤维瘤多起源于卵巢表面的体腔上皮及卵巢间质，为良性肿瘤，其发生率约为卵巢肿瘤的3%-5%，大部分为单发，双侧发生率约为5%。卵巢纤维瘤主要发生在绝经前后的中年妇女，发病的中位年龄为47岁，在青春期女性中极为少见。肿瘤一般生长较慢，在肿瘤成长初期无明显症状，随着肿瘤的增大患者表现为腹胀、腹痛、腹部肿块等，少数卵巢纤维瘤患者合并腹腔积液或胸、腹腔积液时，称为 Meigs综合征，切除肿瘤后，胸、腹腔积液即自行消失。
依靠超声，卵巢纤维瘤术前常常难以诊断，可被误诊为子宫肌瘤或卵巢恶性肿瘤。卵巢纤维瘤CT表现呈多样化，俞琳玲等根据肿瘤内部密度、增强前后密度差异以及是否合并腹腔积液等将卵巢纤维瘤CT所见分为四种类型：(1)单纯型：边界清楚，密度均匀一致，增强后病灶轻度强化或几乎不强化。(2)变性型：均为瘤体内部发生变性坏死。(3)血管扩张型：增强后瘤体明显强化。(4)合并腹腔积液型：即Meigs综合征，需与卵巢恶性肿瘤等相鉴别。应与以下疾病相鉴别：（1）浆膜下肌瘤：卵巢纤维瘤超声后方衰减，浆膜下肌瘤内部回声不均，而卵巢纤维瘤内部回声均匀。（2）卵巢囊肿：卵巢纤维瘤质地密时声像图回声越低，经腹扫查可表现为无回声，易误诊为卵巢囊肿，但仔细观察卵巢纤维瘤无后方增强效应。（3）卵巢畸胎瘤：声像图表现为均匀低回声内见强回声影。（4）卵巢癌：卵巢癌一般伴血清 CA125 升高或腹水，在合并胸水、腹水时可以考虑为卵巢癌。
几乎所有的卵巢纤维瘤可通过手术切除来治疗，然而，实性而巨大的瘤体常常难以通过腹腔镜手术从腹腔内取出，需置入取物袋，将瘤体放入取物袋中，粉碎器通过取物袋的开口在袋中粉碎瘤体并逐步取出瘤体组织。钙化在卵巢纤维瘤中比较常见，程度轻重不等。卵巢纤维瘤伴钙化最常见于Gorlin综合征（又叫做痣样基底细胞癌综合征，NBCCS）。75% 的Gorlin综合征患者患有卵巢纤维瘤，并且常常是多结节和多灶性的。75%的Gorlin综合征卵巢纤维瘤表现为双侧，在非综合征患者中双侧卵巢纤维瘤只占8%。
二、痣样基底细胞癌综合征
痣样基底细胞癌综合征（nevoid basal cell carcinoma syndrome，NBCCS）是由易恶变为基底细胞癌的多发性基底细胞痣、多发颌骨囊肿、脊柱和肋骨畸形、颅内钙化以及其他缺陷所组成的一种复杂少见的综合征。是一种常染色体显性遗传病。目前广泛被临床应用的诊断标准为：若符合2个一级诊断标准或符合1个一级诊断标准和2个二级诊断标准，则可诊断为NBCCS。一级诊断标准：（1）全身有2处以上的基底细胞癌或1个基底细胞癌发生在30岁之前或10个以上基底细胞痣；（2）在组织病理学上已确诊的牙源性角化囊肿；（3）3个或3个以上掌跖的坑状凹陷；（4）颅内多发的异常钙化；（5）家族中直系亲属为NBCCS患者。二级诊断标准：（1）先天性骨骼异常：骨轮廓异常、分叉肋和颅骨畸形；（2）先天性畸形，如唇裂或腭裂，多指（趾）畸形，眼距增宽；（3）枕额周长（头围）增大超过97％，并伴有额部隆起；（4）肠系膜囊肿；（5）心脏或卵巢纤维瘤；（6）髓母细胞瘤。
分析2
该患者术中见左侧卵巢实性增大约10*9*9cm，以左侧卵巢固有韧带为轴，逆时针扭转540度后翻转位于子宫上，卵巢未见明显发黑缺血坏死改变，故将左卵巢恢复正常解剖位置，右侧卵巢实性增大至5*4*4cm，表面见三枚囊肿，直径约2cm，质硬，色黄白；剔除左侧卵巢囊肿过程中见左侧卵巢内含四枚实性肿块，直径分别为7cm、3cm、2cm及1cm，均质硬；除上述直径7cm质硬肿块外，其余肿块予粉碎后取出，送快速病理，术中冰冻回报：（左）卵巢纤维瘤伴钙化。其中左侧卵巢最大枚质硬肿块完全为骨性质地，切割粉碎无效，故术中予患者家属谈话，签字要求予延长腹部切口取出标本。术后常规病理回报：(左)卵巢卵泡膜细胞纤维瘤伴钙化，(右)卵巢纤维瘤伴大片钙化，(阴道纵膈)纤维平滑肌组织，两侧衬覆鳞状上皮，可符合阴道纵膈所见。本例患者为青年女性，且为双侧卵巢纤维瘤，较罕见，若为青春期前儿童一旦确诊为纤维瘤，则必须考虑NBCCS的可能性，目前已知的病变涉及皮肤、骨骼、眼、神经、生殖等6个主要器官系统，临床表现以多发的基底细胞癌、颌骨囊肿、骨骼异常、手掌或足底皮肤角化不良最多见，包括卵巢纤维瘤，发病率约为1/150000～1/50000。术后仔细追问病史，患者无上述相关临床症状，且其家族内无相关病史，故暂不首先考虑NBCCS，若须进一步明确诊断，可行基因检测，验证PTCH1或SUFU基因杂合性的致病性基因突变来明确诊断。
讨论与反思
通过本病例的回顾和分析，首先妇科相关的急腹症中，当临床医生在接诊“同房后出现腹痛”的患者往往首先会想到黄体破裂，若患者血红蛋白无进行性下降而腹痛情况又出现缓解，最可能的处置就是观察随访，若影像学提示不除外“恶性病变”时，值班医生更加不愿意“贸然”手术。虽然有学者提出卵巢囊肿蒂扭转即使卵巢外观有“坏死”，仍可恢复解剖结构并保留卵巢，对切除附件的极限时间提出新的挑战，但无疑越早手术对卵巢功能的恢复就越好。妇产科的一线值班医生是否应该对年轻有生育要求的女性“该出手时就出手”，对此类疑似卵巢蒂扭转的病例“宁可错杀不能放过”。
卵巢纤维瘤多发生于中老年女性，尤其是绝经后老年女性。肿瘤生长缓慢，多发于单侧，多无内分泌功能异常；其临床表现无特异性，且当合并有胸、腹水及CA125升高时，更易被误诊。妇科B超检查及术前血清肿瘤标志物检测仍是目前术前诊断的主要手段；CT及MRI等影像学检查可辅助诊断及鉴别诊断；术中行快速冰冻检查也至关重要，可避免手术范围过大，造成不可挽回的后果，最终确诊仍需要病理切片。卵巢纤维瘤预后较好，但应避免误诊、误治。本例患者还给我们的启示是“事出反常必有妖”，对于不属于常见的年龄段或者临床表现“特别”的案例，即使是常见病、良性病，仍有必要学习，例如NBCCS这种罕见综合征就是发生在这种“不典型而特殊”的患者中。
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责任编辑：戎易发
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