病例分析室 | NO.47 青春期AUB-O一例病案分析

分享人：周坚红、兰义兵

撰写人：吴杭玉、马蹑影、张弢

一、病例简介

患者，女，12岁，未婚，0-0-0-0，因“不规则阴道流血1年，头晕、乏力3月”于2020-03-24入院。

现病史：患者月经初潮2018年8月，至2019年3月前月经周期25-26天，经期7天，量中，色红，无血块，无痛经。1年前患者无明显诱因出现不规则阴道流血，流血量多时需卫生巾4片/天，基本湿透，无血块，持续约3天，后阴道流血量减少，护垫3片/天，淋漓不净。时有血止，持续3-7天不等，再次出现阴道流血，反复至今。期间予中药治疗，效果不理想。3月前患者出现头晕、乏力，伴有发热，阴道流血情况同前，予输液治疗2天后体温正常，头晕、乏力感未改善。今患者至我院复查，查B超：子宫常大，内膜厚0.7cm（双层）。查血常规：血红蛋白36g/L。现患者阴道流血量中，色鲜红，无血块，偶有下腹痛，不剧，伴有头晕、乏力，无发热，无恶心呕吐等不适。急诊考虑“异常子宫出血，重度贫血”收住入院。

既往史：既往体健，否认系统疾病史。

家族史：无特殊。

查体：

一般情况：体温：37.5℃脉搏：124次/分  呼吸：18次/分  血压：125/63mmhg身高：156cm（母亲：159cm，父亲：174cm）体重：52kg病容：贫血貌；

皮肤正常，无出血点、无多毛、无黑棘皮征等；

甲状腺无肿大；脸上及前胸后背没有痤疮；

外生殖器检查：正常阴蒂大小、阴毛发育正常。

辅助检查：

(2020-03-24)血常规(五分类)：红细胞计数2.35*10^12/L，血红蛋白36g/L，红细胞压积0.150；

(2020-03-24)经腹部三维子宫附件超声检查示：子宫后位，正常大，内膜厚0.7cm（双层）。宫壁回声均匀。双卵巢正常大，右侧回声无殊，左侧部分囊性，液清。诊断结果：子宫正常大；

(2020-03-25)常规心电图检查示：窦性心动过速（105次/分）；

(2020-03-25)生殖内分泌检查：LH 1.67IU/L，FSH 4.85IU/L，TTE 0.2nmol/L，E₂ 313.50pmol/L，P 0.95nmol/L，PRL 15.3ng/mL。

(2020-03-25)甲状腺激素全套及凝血功能未见异常。

初步诊断：异常子宫出血：排卵障碍；重度贫血

诊疗计划：1.输悬浮红细胞悬液4U改善贫血治疗；2.氨甲环酸片0.5g po tid止血治疗；3. 入院予安可欣1.5g  ivgtt bid 预防感染治疗；4.屈螺酮炔雌醇片1片po q12h止血及调整月经周期治疗。

二、病例分析

知识点1：青春期AUB的病因

月经失调和异常子宫出血是青春期女性中最常见的妇科主诉，好发于10-19岁。青春期AUB大多数是因排卵障碍，即AUB-O，这与下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟有关，约占AUB的50%。由于下丘脑-垂体-性腺（HPO）轴的发育不成熟，雌激素正反馈机制不能有效建立，导致缺少FSH/LH峰，使得无优势卵泡形成、无有效排卵。无排卵时卵巢缺少黄体形成和孕激素分泌，子宫内膜长期处于雌激素的刺激引起子宫内膜增殖过度，而缺少孕激素使其转化为分泌期内膜，发生突破性的出血和不规则脱落从而导致AUB。青春期AUB常表现为不规则的月经，包括频率、规律性、经期长度和出血量的异常。此外，青春期情绪紧张、压力过大、营养失调、剧烈运动、体重异常等均可使神经-内分泌功能失调，导致无排卵型异常子宫出血的发生。

知识点2：青春期AUB-O的诊断

AUB-O诊治的核心是明确诊断。需结合病史、查体、辅助检查，排除导致AUB的其他可能病因，得出AUB-O的初步诊断，并予以积极治疗。问诊需了解初潮开始时间、月经异常起始时间、可能诱因、出血模式、既往治疗情况。此外，还需了解情绪、营养、体重等情况。而全面的体格检查需确定出血来源。检查皮肤、指甲和眼睑色泽，以及心率、脉搏、血压等生命体征，评价失血情况；皮肤是否存在瘀血瘀斑，排除凝血相关疾病；有无多毛、痤疮等高雄表现，排除PCOS可能；有无溢乳，排除高泌乳素血症。对于AUB患者的辅助检查，血常规、B超检查为必查项目。根据PALM-COEIN排查结构性和非结构性引起AUB的因素，凝血功能、生殖内分泌检查等检查根据患者的实际情况进行选择。

分析：该病例中患者12岁，无性生活史，无特殊疾病史。月经来潮1年半余，近一年不规律阴道流血，表现为无明显月经周期，阴道流血淋漓不尽，追问病史否认情绪紧张、过度运动、节食等。查体贫血貌，心率124次/分，无多毛、痤疮等高雄表现，无皮肤瘀斑瘀点，BMI 21 kg/㎡；行B超未提示卵巢多囊、未提示卵巢及子宫结构异常；血常规提示Hb36g/L；甲状腺功能及凝血功能未见异常，生殖激素提示睾酮及泌乳素在正常范围，空腹血糖正常。结合以上检查，没有发现其他可能造成症状相似的基础疾病，如甲状腺疾病、PCOS、高泌乳素血症、凝血相关疾病等。结合生殖激素LH 1.67IU/L，FSH 4.85IU/L，E₂ 313.50pmol/L，P 0.95nmol/，E₂大于300pmol/L而未触发LH及FSH升高，符合青春期HPO轴未成熟、雌激素正反馈机制未建立的表现，目前主要考虑青春期AUB-O及重度贫血。

知识点3：AUB-O的评估与治疗

在月经初潮后的1-1.5年，青春期女性月经不规则通常属于生理现象。因此，在初潮开始阶段，通常以严密观察为主，除非出现了经期延长、经量增多等可能引发感染、贫血等影响女孩身体健康和生活质量的情况时才需要积极干预。这意味着青少年不是任何程度的月经不规则都可以接受。需要依据患者的病情及可能会发生并发症的风险大小来决定是否及时干预，而不能一味等着患者自己的性腺轴成熟，造成不必要的后果。我们必须根据患者的年龄、出血量、出血速度、贫血严重程度、是否耐受等进行综合诊治。

AUB-O的治疗原则主要是维持一般状况和生命体征，积极支持治疗（输液、输血），尽快止血并纠正贫血；血止后调整周期，预防子宫内膜过度增生和AUB复发。止血治疗主要遵循以下原则：内膜脱落法、大剂量复方短效口服避孕药COC、内膜萎缩法和内膜修复法。而青春期AUB-O止血方案推荐使用孕激素内膜脱落法和短效 COC治疗。对于青春期AUB-O，不推荐高效合成孕激素内膜萎缩法，因不良反应较多。使用大剂量雌激素的内膜修复法目前临床上已很少应用。

分析：该病例中患者不规则阴道出血1年余，伴有头晕、乏力3月，查心率124次/分，休克指数0.992，贫血貌，查血常规提示Hb36g/L。针对该患者我们进行了支持治疗、纠正贫血、预防感染、止血等综合治疗。入院后立即予补液，予输悬浮红细胞悬液4U等支持治疗，次日复查血常规提示血红蛋白70g/L，予蔗糖铁注射液(维乐福)/0.2g静滴继续纠正贫血。因患者阴道出血时间长，入室体温37.5℃，入院予安可欣1.5g  ivgtt bid预防感染治疗。该患者重度贫血，不推荐孕激素即内膜脱落法止血治疗。结合患者年龄为青春期女性，已达目标身高，首选使用短效COC止血，予屈螺酮炔雌醇片1片 po q12h+氨甲环酸片0.5g po tid联合止血治疗36小时后患者阴道流血止。

知识点4：调整周期

调整月经周期是青春期AUB-O 长期管理最重要举措。由于青春期 AUB-O 主要原因是缺乏孕激素，故补充孕激素是首选。无论采用何种方法调整月经周期，停药后均应密切随访患者正常月经周期建立的情况。目前推荐天然孕激素如地屈孕酮定期撤退法或使用短效COC，可连续使用3～6个月作为1个疗程，停药并观察效果，如AUB复发，可积极重新开始治疗。不推荐常规使用雌孕激素序贯疗法，仅在少见的情况，如孕激素治疗后不出现撤退性出血、考虑内源性雌激素水平不足时使用。

分析：该病例中患者输血后次日复查血常规提示血红蛋白70g/L，屈螺酮炔雌醇片1片po q12h使用36小时后血止，继续予屈螺酮炔雌醇片1片 po q12h使用3天后，改屈螺酮炔雌醇片1片 po qd服用21天，必要时可延长用药时间，待贫血改善、可耐受月经来潮后再停药发生撤退性出血，期间继续予生血宁片2片 po bid+琥珀酸亚铁片(速力菲) 1片 po bid联合抗贫血治疗。在患者贫血改善后也可选择天然孕激素或地屈孕酮定期撤退法，以避免短效COC中雌激素对青春期女性骨骼发育的影响。

知识点5：复方短效口服避孕药COC对青春期女性生长发育的影响

绝大多数家长对青春期女孩使用避孕药都存在排斥的态度，认为口服“激素”将引起女孩性早熟，导致体重增加、无法达到预期身高。

服用COC期间体重增长的主要原因为其中高效孕激素成分所引起的水钠潴留而并非脂肪合成增加。第三代COC中孕激素成分为屈螺酮，其有抗盐皮质激素活性，可对抗水钠潴留，鲜有引起体重增加的情况。

COC中的高效雌激素确实可引起骨骺闭合，但因初潮后的女孩通常已经经历青春期身高发育的高峰，因此COC是否会引起青春期女性身高减少需要进一步研究。在英国一项纳入使用不同避孕措施的15-19岁女孩的前瞻性研究中发现，与不使用任何避孕措施的女孩相比，随访5年期间曾口服COC的女孩身高的增长与前者无统计学差异（2±1.5cm vs 1.9±1.6cm）。但最近在加拿大的另一项纳入使用COC的16-19岁女孩的前瞻性研究中发现，口服COC的女孩骨峰值较对照组下降，但是该结论仍存在争议，以往不同队列得出的结论不同。

分析：该病例中患者年龄12岁，身高156cm，结合父母身高已达预期身高范围，口服屈螺酮炔雌醇片对其身高应该较小。但既往研究的研究人群以白种人为主，年龄一般在15岁以后，这些女孩通常已建立正常的月经周期，因而口服COC以避孕为主要目的。目前尚且缺乏COC对处于初潮年龄、以治疗青春期AUB为目的、针对亚洲女孩的研究，这需要我们进一步探索。

三、小结

1、 通过这个病例我们了解到青春期AUB最常见的原因为是排卵障碍，这与下丘脑-垂体-卵巢轴不成熟有关。

2、 青春期异常出血的病因、诊断及治疗必须根据仔细询问病史、详细的体格检查以及必要的辅助检查综合评估，排除器质性病变或全身性病变。

3、 在我国异常子宫出血诊断与治疗指南中，无排卵导致的AUB的治疗原则主要是止血、纠正贫血、血止后调整周期预防复发。对于青春期女性可根据病人情况选用孕激素或COC治疗。

4、 对于青春期AUB-O患者要积极的进行健康宣教，调整生活方式，纠正致病诱因，必要时予心理疏导，避免营养失调、剧烈运动、压力过大等诱发和加重出血的可能因素，对于有必要使用药物的青春期AUB需要及时干预，不可一味排斥激素的口服治疗。

【参考文献】

1. Munro MG, Critchley HO, Broder MS, et al. FIGO classification system (PALM-COEIN) for causes of abnormal uterine bleeding in nongravid women of reproductive age. Int J GynaecolObstet 2011; 113:3.

2. ACOG Committee Opinion No. 651: Menstruation in Girls and Adolescents: Using the Menstrual Cycle as a Vital Sign. ObstetGynecol 2015; 126:e143. Reaffirmed 2017.

3. 严旭婷，宋阳，曲凡等.青春期AUB-O 的诊治进展[J].实用妇科内分泌杂志，2016，4( 3) : 11-13．

4. Munro M G, Critchley H O, Fraser IS. The FIGO systems fornomenclature and classification of causes of abnormal uterinebleeding in the reproductive years: who needs them?[J]. Am JObstetGynecol,2012,207( 4) : 259-265.

5. 中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南.中华妇产科杂志，2018, Vol. 53, No. 12.

6. 金雪静，盛祝梅，张治芬. 青春期排卵障碍型异常子宫出血的诊断与治疗.中国计划生育和妇产科，2019，Vol.11，No.11.

7. Wilkinson JP, Kadir RA. Management of abnormal uterinebleeding in adolescents[J]. J PediatrAdolescGynecol, 2010, 23(6 Suppl):S22-S30.

8. Beksinska, M. E. et al. Prospective study of weight change in new adolescent users of DMPA, NET-EN, COCs, nonusers and discontinuers of hormonal contraception.[J]. contraception, 2010, 81(1):30-34.

9. Brajic T S , Berger C , Schlammerl K , et al. Combined hormonal contraceptives use and bone mineral density changes in adolescent and young women in a prospective population-based Canada-wide observational study[J]. Journal of Musculoskeletal & Neuronal Interactions, 2018, 18(2):227-236.

责任编辑：Janice

推荐阅读：