病例分析室 | NO.44 围绝经期全程激素管理

----------

病历简介

初诊日期2017-03-27  女，47岁

主诉：月经稀发1年半，不规则出血11天。

现病史：患者既往月经规律，初潮 13岁，经型5-7/28-30天，量中，无痛经。诉2015年9月开始无明显原因出现月经周期延长至2-3月，经期7-10天，量稍多，无痛经。未就诊。2016年12月因月经经期延长伴量多在当地市人民医院，B超提示：子宫内膜厚12mm，子宫前壁小肌瘤。行全面诊刮，病理结果提示：子宫内膜单纯性增生。术后血止，未口服药物治疗。此次因阴道出血11天，量中来就诊。患者无明显头晕，稍有乏力，无潮热盗汗，睡眠尚可，无明显脾气改变，无全身关节酸痛等不适。

既往史及家族史：平素健康状况良好，无肝肾疾病，无乳腺、血栓病史。无高血压、糖尿病、冠心病病史，无传染病史。否认输血史。否认食物、药物过敏史。否认家族遗传病史及肿瘤病史。

生育史：已婚，已育，G2P2，顺产2次，已结扎。

体格检查：脉搏84次/分，血压118/76mmHg，身高163cm，体重66kg；神志清醒，查体合作。全身查体无特殊异常。

专科检查：外阴：已婚已产式；阴道：通畅，软，粘膜未见异常，阴道见少许暗红色血液；宫颈：光滑，3点见陈旧性裂伤；子宫体：前位，正常大小，无压痛；双侧附件：未扪及包块，无压痛。

辅助检查：我院经阴道彩超（2017-3-27）：子宫前位，大小56*42*38mm，子宫内膜厚15mm，前壁见一大小约12*11mm肌瘤，双附件区未见明显包块。血常规提示Hb：105g/L。TCT：未见明显上皮内瘤变。HPV分型：16、18及其他12种高危型均（—）。AMH：1.37ng/ml。

初步诊断：围绝经期AUB-O，轻度贫血

诊疗经过：考虑患者体内卵巢仍有一定分泌雌激素功能，主要为不排卵导致的缺乏孕激素，不能及时转化内膜为分泌期，嘱其口服地屈孕酮10mg bid*10天和食物补铁，患者服药后第2天血止，停药后第4天撤退性出血，6天血止。于血止后第1天复查B超提示：子宫内膜厚4mm，子宫小肌瘤（11*11mm），双附件区未见明显包块。第2天抽血查FSH 28.13 IU/L，LH 19.35 IU/L，E₂<10.00pg/mL，P 0.14 ng/mL，T 23.11 ng/dL。改为此后每个月经周期第15天开始口服地屈孕酮10mg bid*10天。

复诊日期：2019-07-19  49岁

主诉：地屈孕酮治疗2年余，潮热6月，停经3月。

现病史：病史同前，患者诉2017年3月-2019年4月每周期口服地屈孕酮后可规律来月经，5月口服地屈孕酮后月经未来潮，6-7月未口服药物未行径。近半年来潮热明显，偶有失眠、膝关节酸痛，性生活不满意，脾气暴躁。

既往史、生育史同前。

体格检查：脉搏82次/分，血压 122/78mmHg，身高162cm，体重68kg；神志清醒，查体合作。全身查体无特殊异常。

专科检查：外阴：已婚已产式；阴道：通畅，软，粘膜见点状充血，少许淡黄色分泌物；宫颈：光滑，点状充血，3点见陈旧性裂伤；子宫体：前位，正常大小，无压痛；双侧附件：未扪及包块，无压痛。

辅助检查：我院经阴道彩超（2019-7-19）：子宫前位，大小48*44*32mm，子宫内膜厚4mm，子宫前壁肌层见一大小约10*9*9mm肌瘤，双附件区未见明显异常。TCT：未见明显上皮内瘤变。HPV分型：16、18及其他12种高危型均（—）。抽血查FSH 72.22IU/L，LH56.21IU/L，E₂<10.00pg/mL，AMH：<0.01ng/ml。

初步诊断：围绝经期综合症

诊疗经过：根据患者症状及激素水平检查，考虑为卵巢功能衰竭，出现雌激素缺少症状（kupperman评分16分，轻度），予以孕激素也不能撤退性出血，体内缺乏雌、孕激素。患者仍有继续来月经的诉求，全面评估后无激素替代禁忌症，因此予以雌二醇片/雌二醇地屈孕酮片（芬吗通）1/10mg序贯疗法，28天为一周期，同时口服补钙。用药后患者每月可来月经，潮热、失眠等症状均好转。嘱其1年全面体检1次，根据患者后期诉求再调节药物使用。

----------

诊疗心得

1.本例患者初诊时处于绝经过渡期，卵巢功能下降，卵巢对促性腺激素不敏感，卵泡发育不良，从而卵泡分泌雌激素达不到正反馈的阈值，不能排卵导致缺乏孕激素，发生不同程度的子宫内膜增生，引起雌激素突破性出血或撤退性出血，表现为月经稀发，经期延长或者经量增多。此时仅需要补充孕激素即可，而地屈孕酮可充分转化子宫内膜，无雄激素及肾上腺皮质激素作用与其他合成孕激素相比不增加乳腺癌和血栓的风险。随着卵巢功能的衰退，患者出现复诊时雌激素缺乏症状，此时为了保护子宫内膜，推荐选用雌、孕激素序贯疗法，芬吗通中17-β雌二醇结构与人体内天然雌激素相同，和“逆转”孕酮衍生物地屈孕酮配伍，可在较小剂量发挥临床活性，成为首选制剂。

2.围绝经期为绝经前后的时期，其标志通常是相关的症状，如潮热、月经失调等。异常子宫出血(AUB)指超出正 常的月经量、持续时间、规律性或频率以外的出血。AUB的诊断应首先进行详细的病史询问和体格检查，随后进行适当的实验室 检查和影像学检查。无排卵性异常子宫出血（AUB-O）是由于患者子宫受到了内、外环境的刺激导致其体内的雌激素的水平出现了没有规律的波动，加上体内没有孕激素的对抗，导致患者的子宫内膜出现了增生，进而出现了出血。对围绝经期和绝经后阴道流血的患者应高度重视，常规行阴道超声检查，如提示宫腔内占位或子宫内膜厚度≥5 mm者应及时采取子宫内膜细胞采集器行细胞病理检查的方法或诊刮或宫腔镜检查行病理确诊。

3、总之，对于围绝经期AUB-O的治疗，首选药物治疗，但在激素选择时要注意分辨是单用孕激素还是雌孕激素合用。当女性出现以植物神经功能紊乱为主，并伴器官功能减退、神经心理改变等症状，即更年期综合征时要适量雌激素补充，缓解症状及预防远期并发症，但为了保护子宫内膜需加孕激素拮抗；再此之前如若单独补充孕激素即可撤退出血，说明体内有足够量的雌激素可使内膜增殖，只需添加孕激素同时治疗注意血栓风险；诊疗过程中注意筛查及排除子宫内膜恶性病变。

----------

引用文献

[1]中华医学会妇产科学分会绝经学组，围绝经期异常子宫出血诊断和治疗专家共识，中华妇产科杂志2018年6月第53卷第6期

[2]中华医学会妇产科学分会绝经学组.中国绝经管理与绝经激素治疗指南(2018).协和医学杂志Med J PUMCH 2018;9(6):19-32.

[3]芬吗通说明书

作者简介

舒宽勇

舒宽勇，江西省妇幼保健院副院长，主任医师、教授、博士生导师。妇幼健康研究会更年期保健专业委员会副主任委员、中国老年学和老年医学学会妇科分会内分泌学组副组长、中华医学会妇产科分会绝经学组委员、中国医药教育协会生殖内分泌专业委员会更年期教育培训中心副主任委员、江西省保健学会更年期保健分会主任委员、江西省研究型医院学会中西医结合妇产科专业委员会主任委员、江西省医师协会妇产科专业委员会副主任委员、江西省中西医结合学会常务理事、中国妇幼保健协会妇儿健康临床标准与规范委员会妇幼质量控制标准与规范专业学组副主任委员。中国老年医学学会理事/医养结合促进专业委员会常委/妇科分会常委、中国中西医结合学会妇产科专业委员会副主任委员、中国中西医结合学会围手术期专业委员会副主任委员、江西省抗癌协会理事、妇科肿瘤专业委员会常委、妇产科专业委员会主任委员/肿瘤专业委员会副主任委员、江西省康复养生协会副理事长。从事妇科肿瘤的临床科研教学工作30余年，在子宫颈癌、子宫内膜癌、卵巢癌等妇科恶性肿瘤的诊断、手术、放疗、化疗等方面有较深造诣。在更年期健康管理方面亦有涉及，对激素替代治疗有深入研究和丰富经验。

责任编辑：耳东陈

推荐阅读：