病例分析室 | NO.46 青春期排卵障碍性异常子宫出血

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病历简介

Xxx，女性，24岁

主诉：月经不规律9年余，阴道不规则流血2月余；

现病史：15岁月经初潮，初潮起月经不规律，周期2月，经期7天，量中，未就诊，近2年出现经期不定，延长至10-15天，经量多，每次经期伴有头晕，脱发明显，曾在外院就诊，给予输血治疗，口服达英35、地屈孕酮等治疗，用药期间月经规律，停药后反复，末次月经2019年3月9日，少量阴道出血2月余，量多伴头晕3天就诊。

既往史：体健，否认肝炎结核等传染病史，否认血液性疾病及糖尿病史，否认药物过敏史，有输血史，否认外伤手术史。

月经史：初潮15岁，周期2月，经期7天，量中，无痛经，末次月经2019年3月9日。

婚育史：未婚，否认性生活史。

家族史：父母健在，父亲有高血压病史，奶奶有糖尿病史，姐姐身体健康，月经规律，否认类似疾病史。

体格检查：血压120/76mmHg,身高163cm，体重70kg，BMI30.06kg/m²，面部未见痤疮，神志清楚，贫血貌，全身皮肤无出血点，睑结膜苍白，甲状腺不大，乳房发育正常，乳房及脐周未见长毛，心肺腹部查体无异常。

肛查：子宫大小正常，活动可，无压痛，双附件未扪及包块，无压痛。

辅助检查：

血常规：HGB:85g/L、WBC:9.59 x10⁹/L、PLT:300 x10⁹/L，凝血常规、肝肾功、血糖、血脂正常、甲状腺功能正常。

性激素水平：FSH:4.00mIU/ml、LH:7.21mIU/ml、PRL:12.31ng/ml，雌二醇:90.98pg/ml、孕酮:0.72ng/ml、总睾酮:0.69ng/ml。皮质醇、硫酸脱氢表雄酮、促肾上腺皮质激素均正常。

胰岛素：(0)51.91munit/L(参考值1.9-23),(2h)148.21munit/L

妇科超声：子宫双附件未见异常，内膜厚1.4cm

初步诊断：

1.异常子宫出血（青春期AUB-O？）

2.失血性贫血（中度）

3.肥胖

4.胰岛素抵抗

诊治经过：

（1）给予口服铁剂纠正贫血；

（2）预防感染治疗；

（3）达英35治疗，一次一片，8小时一次，3天后血止，维持原量3天后减量为12小时一片，再3天后减为24小时一片，共持续20天，停药后行经7天，复查B超内膜0.6cm；

（4）嘱咐患者减肥，二甲双胍0.5g/次，三餐中服用；

（5）给予监测一个月基础体温，基础体温单相，提示无排卵，给予地屈孕酮治疗；

（6）目前周期性后半周期地屈孕酮治疗中，月经规律。

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诊疗心得一

该患者为育龄期女性，但起病于青春期，因“月经不规律9年余，阴道不规则流血2月余”就诊。无子宫肌瘤、子宫腺肌病、子宫内膜息肉、子宫内膜癌病史，凝血功能正常，无血液系统疾病，无性生活史，结合血性激素水平提示无排卵，故考虑排卵障碍引起的异常子宫出血（AUB-0）可能性大。患者初潮起月经不规律，稀发排卵、无排卵以及不规则出血，已行经9年，脱发明显，且该患者体型较同年孩子偏胖，空腹胰岛素高于正常值的2倍，存在胰岛素抵抗，结合皮质醇、硫酸脱氢表雄酮、促肾上腺皮质激素、甲功均正常，临床上可能容易被诊断为多囊卵巢综合征（PCOS），该患者有排卵障碍的表现，但脱发无特异性，尚不能作为高雄激素的临床表现，腹部超声并没有准确提示多囊卵巢样改变，根据2018年多囊卵巢综合征中国诊疗指南，PCOS的诊断依据不足，因此尚不能被诊断为青春期PCOS。

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知识点（一）

青春期女性因下丘脑-垂体-卵巢轴发育不完善或者受其他因素影响导致功能异常，卵泡未能发育成熟，雌激素分泌量不能形成排卵前高峰，故不排卵，不能分泌孕激素，而孕激素可以合成子宫内膜止血的关键因子如前列腺素F2α、内皮素-1，并周期性撤退引起月经来潮，子宫内膜缺乏孕激素的拮抗，仅受雌激素的作用，可呈现不同程度的增殖甚至增生性改变，出现不规律、不同步脱落，发生雌激素撤退或突破性出血。临床表现为月经周期不定，持续时间不定，出血量不定，出血时间一般较长，不易自止等情况。导致排卵障碍的原因中，最常见的可能是PCOS，但青春期PCOS的诊断必须同时符合以下3个指标，包括：

（1）初潮后月经稀发持续至少2年或闭经；

（2）高雄激素临床表现或高雄激素血症，高雄激素的主要临床表现为痤疮和多毛，痤疮主要累及面颊下部、颈部、前胸和上背部；汉族人群多毛常见于上唇、下腹部、大腿内侧，乳晕、脐周可见粗毛也可诊断为多毛

（3）超声下多囊卵巢（PCOM）表现，PCOM超声相的定义为：1侧或双侧卵巢内直径2-9mm的卵泡数≥12个，和（或）卵巢体积≥10ml（卵巢体积按0.5x长径x横径x前后径计算）。同时应排除其他疾病。

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诊治心得二

该患者病史较长，子宫内膜较厚，但因无性生活史，故未进行宫腔镜检查，而是采取药物保守治疗，药物治疗有效，周期规律，复查妇科超声内膜正常。因此，诊断AUB-O明确。

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知识点（二）

诊断考虑AUB-O，治疗的方法有多种，止血的方法包括孕激素内膜脱落法、大剂量短效复方口服避孕药、高效合成孕激素内膜萎缩法。方法的选择应综合考量患者的年龄、出血量、出血速度、贫血严重程度、是否耐受、是否有生育要求，子宫内膜厚度仅作为参考，不作为治疗的依据，该患者无性生活史，有中度贫血，且之前一直处于贫血状态，不能耐受短期内再次出血，故给予达英35治疗，可以快速止血并方便维持一段较长时间，待贫血纠正后再停药，为贫血治疗争取时间；药物剂量的多少可根据当时出血量的多少决定；停药撤退出血干净后复查超声，了解子宫内膜的情况，如子宫内膜正常，药物治疗有效，如内膜回声异常，不能排除子宫内膜病变，则考虑内膜活检。

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诊疗心得三

该患者月经不规律已经9年之久，用药断断续续，症状反反复复，得因于未得到好的宣教及长期管理，如继续发展下去，将带来一系列严重的并发症，比如不孕、子宫内膜癌、糖尿病等风险，因此，止血后的管理至关重要，一方面督促患者减肥，改变生活方式，另一方面实施对患者的宣教及长期有效的管理，后期调整月经选用地屈孕酮后半周期治疗。患者目前周期性用药后月经规律。

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知识点（三）

肥胖患者无论是否有生育要求，首先均应进行生活方式调整，主要为控制饮食、运动、行为改变等，通过低热量饮食和耗能锻炼，降低全部体重的5%或更多，就有可能改变或减轻月经紊乱等症状，减轻体重至正常范围可以阻止不良后果的发生，这是肥胖患者的基础治疗方案；而二甲双胍为胰岛素的增敏剂，能抑制肠道葡萄糖的吸收、肝糖原异生和输出，增加组织对葡萄糖的摄取利用，有降低高血糖的作用，但不降低正常血糖，适用于胰岛素抵抗患者。调整月经周期、防止复发在青春期AUB-O患者中也是至关重要的。

调整周期的治疗方法包括：

（1）孕激素周期疗法。该患者肥胖，有胰岛素抵抗，故后半周期长期使用地屈孕酮调经治疗更安全，不会影响糖类代谢和胰岛素抵抗。

（2）复方短效口服避孕药（COC），此患者使用COC可能加重胰岛素抵抗，慎用。

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参考文献

[1]中华医学会妇产科分会妇科内分泌学组.排卵障碍性异常子宫出血中国诊治指南.中华妇产科杂志，2018, Vol. 53, No.12.

[2]American college of Obstericians and Gynecologists.Management of Abnormal Uterine Bleeding Assocoated With Ovulatory Dysfunction.Obstet Gynecol,2013.122(1).176-85.

[3]中华医学会妇产科学分会.多囊卵巢综合征中国诊疗指南.中华妇产科杂志，2018,53（1）：2-6.

[4]中国医师协会内分泌代谢科.医师分会.多囊卵巢综合征诊治内分泌专家共识.中华内分泌代谢杂志，2018，34（1）：1-7.

[5]陈子江.生殖内分泌学.北京：人民卫生出版社，2016.

[6]World Health Orgnization. Medical eligibility criteria for contraceptive use. WHO Library Cataloguing in Publication Data,2015.

作者简介

唐阳芳

唐阳芳，主治医师，硕士学位，中国医药教育协会生殖内分泌委员,中国医药教育协会更年期分会委员。擅长妇科内分泌相关疾病。包括：月经病、不孕不育、更年期综合征治疗、性发育异常、性早熟等。

责任编辑：耳东陈

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