薪火相传，名师指导大咖齐坐镇，携手共济，推动内异领域新发展 ——第一届《中国内异症青年医师领导力培养项目》第四次会议
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子宫内膜异位症作为一种需要长期管理的疾病，目前仍没有单一理论可以解释内异症的发生机制，但我们坚信通过一代又一代医者孜孜不倦的探索，我们终将破解这一难题。为了建立中国内异症领域人才梯队，更好地开展基层培训和规范诊疗流程，中国医师协会妇产科分会子宫内膜异位症专家委员会于2019年开展了《中国内异症中青年医师领导力培养项目（China Endometriosis Leadership Programme ) 》，即CELP项目。
该项目以培养中青年内异症患者、传递最新知识为己任，通过学术主题研讨会的形式，由中国子宫内膜异位症专家委员会的主委和副主委担任导师，由内异症领域相关的妇科，生殖与影像等多领域专家组成强大的讲师阵容，紧扣内异症相关最新、最热的话题，带领学员，进行精彩的探讨与分享。
第一届CELP项目第四次会议，有幸邀请到了北京大学第一医院的周应芳教授、中山大学附属第一医院妇产科的姚书忠教授、复旦大学附属妇产医院的华克勤教授为大家针对内异症的手术技巧与要点进行了精彩而又细致的探讨。此外，在会议中，更有CELP学员的积极参与，他们结合手术视频分享，与大咖进行了零距离学术交流，共同探讨临床工作中的问题与困惑。"指穷于为薪，火传也，不知其尽也。"正是这种薪火相传的模式，将医学带教的优势发挥得淋漓尽致，全面推动了青年才俊的培养，进而推动整个内异症治疗领域的发展。
由于疫情原因，此次的CELP采取网络会议的形式，接下来就请跟随中国妇产科网镜头，来看一看此次精彩的会议吧！
周应芳教授：内异症的手术要点及术后长期管理
北京大学第一医院的周应芳教授为大家带来了题为“内异症的手术要点及术后长期管理”的精彩分享。周教授从内异症的病因及机制、手术要点以及内异症术后的长期管理展开了详细的讲解。经血逆流学说是目前较为被接受的内异症主要发病机制，排卵和卵泡生长可能是大型巧克力囊肿形成的基础。随后，周教授通过Ⅰ型子宫内膜异位囊肿（原发性）和Ⅱ型子宫内膜异位囊肿（继发性）的精彩手术视频，分享了自己对于囊肿剥除的手术经验，并表示，术后长期维持治疗是一场持久战，不同药物长期序贯治疗，是术后维持治疗的发展方向，如GnRH-a或孕三烯酮半年，再序贯避孕药，包括左炔诺孕酮宫内缓释系统维持治疗；GnRH-a或孕三烯酮各3个月，之后避孕药维持，直到患者打算生育时停用。最后，周教授总结到，内异症是一种慢性、易复发性疾病，手术难以彻底切除病灶，药物治疗也只是使病灶处于低活性状态，并不能真正意义上控制残余病灶。我们仍需深入了解内异症病因及发病机制。目前，手术是治疗内异症的主要手段，手术可剥净不同类型的巧克力囊肿、切除DIE病灶、分离粘连（开放子宫后陷凹）；对于无生育要求者，术后药物的长期维持治疗同样非常重要。
姚书忠教授：腹腔镜下膀胱输尿管结合部子宫内膜异位症病灶切除术
中山大学附属第一医院妇产科的姚书忠教授为大家带来了题为“腹腔镜下膀胱输尿管结合部子宫内膜异位症病灶切除术”的精彩分享。根据姚氏分型法，子宫内膜异位症分为I型-腹膜浅表型、II型-深部浸润型、III型-消化系统受累型、IV型-泌尿系统受累型、V型-消化和泌尿系统同时受累型这五种类型，此外根据卵巢的累及情况又分为三种亚型，即双侧卵巢均不受累，单侧卵巢受累，双侧卵巢受累。其中，膀胱子宫内膜异位症的主要症状为尿频、尿痛、耻骨联合上方不适，血尿或经期血尿，但有1/3的患者无症状。姚教授结合图文向大家展示了在进行双合诊检查、超声波检查、腹腔镜检查时子宫内膜异位症的表现。对于膀胱子宫内膜异位症，膀胱壁必须全层切开，将病灶彻底切除，切口采用第一层连续缝合，第二层浆肌层连续内翻缝合。尽管输尿管子宫内膜异位症病灶小不易被发现，但是可以通过其导致输尿管梗阻积水的间接征象进行准确判断。当子宫内膜异位症累及输尿管膀胱结合时，由于有输尿管梗阻的存在，为了挽救肾功能，必须通过手术切除病灶，重建泌尿系统。随后姚教授结合手术视频详细讲解了手术技巧，包括游离病灶、病灶切除、膀胱切口缝合以及输尿管膀胱种植等等。
华克勤教授：DIE合并不孕的MDT的治疗策略及管理
复旦大学附属妇产科医院的华克勤教授为大家带来了题为“DIE合并不孕的MDT治疗策略及管理”的精彩分享。DIE手术难度高，涉及多学科，手术并发症也相对较多，且目前DIE手术及辅助生殖技术(ART)对妊娠结局影响研究结果不一。DIE引起不孕的机制主要有三方面：盆腔解剖结构的改变、盆腔内环境的改变、心理及性功能的影响。华教授强调，对于DIE合并不孕的MDT管理，一个成熟的多学科团队是尤为重要的。在DIE病灶评估方面，术前正确评估病灶大小、数目、累及部位及深度，可以明确病灶的位置及程度，并评估讨论术后护理方式及可能并发症等。在手术前，需要尊重患者及家属意愿进行考虑，再综合判断是否进行手术，并在术前对患者生育力进行多方面评估。最后，华教授总结到，单纯药物治疗对治疗妊娠没有益处，IVF周期之前使用GnRHa治疗3-6个月，有助于提高妊娠率；对于DIE病灶残留者，GnRHa可能提升妊娠率。对于DIE的MDT治疗，肠道狭窄DIE手术(盘状或肠段)可提高术后妊娠率；输尿管狭窄、肾积水的患者，可行DIE手术，改善不孕者妊娠结局；不能耐受重度(AFS III-V期)内异症患者，建议手术治疗；2次IVF失败患者，行DIE手术有助改善IVF的结局。
黄艳医生：膀胱子宫内膜异位症病例分享
现病史：32岁女性，因“继发性痛经进行性加重伴经期尿频1年”入院。1年前出现继发性痛经进行加重，伴经期尿频、尿急、尿痛。4个月前体检提示双卵巢巧囊，左侧约2cm、右侧约1cm，子宫前方3cm不均质回声，与膀胱壁界限不清，腹壁瘢痕处约3cm低回声包块，就诊于我院，考虑巧囊合并腹壁及膀胱子宫内膜异位症。建议曲普瑞林注射治疗4个月后入院手术治疗。
既往史：3年前发现子宫肌瘤，大小约2cm。G3P1，人工流产2次，2013年剖宫产一次。
专科情况：子宫后位，质中，无压痛，双附件区稍增厚，无压痛。下腹剖宫产瘢痕正中偏下肌层内可触及一大小约3cm结节，质硬，与周围组织界限不清，无压痛。
辅助检查：
1.2019-1-10核磁：前下腹壁正中切口区肌层大小约3.6×1.6cm结节，双附件区囊性病灶，左、右侧直径分别为1.3cm、2.3cm。
2.2019-5-28超声：局部膀胱与子宫分界不清，膀胱与子宫浆膜层不明显，腹壁剖宫产切口正中肌层至腹膜不规则低回声约33×29×20mm。左卵巢可探及一囊区，大小约30×24×22mm，右卵巢囊区，大小约15×13×10mm。
3.2019-5-29膀胱镜：膀胱各壁粘膜光滑，血管纹路清晰。行双侧输尿管D-J管置入术。
初步诊断：膀胱子宫内膜异位症、双卵巢巧克力囊肿、腹壁子宫内膜异位症、双侧输尿管D-J管置入术后、子宫肌瘤、剖宫产史
治疗：腹腔镜手术治疗。术后病理：膀胱子宫内膜异位症。术后抗炎治疗，保留尿管14天后拔除尿管，排尿畅。继续曲普瑞林维持治疗。
问题：
1.膀胱和腹壁的病灶位置关系，对手术方式选择的影响？
2.膀胱DIE手术，不同病灶位置如何选择手术方式？
3.探讨复杂的腹壁内异症同时膀胱DIE的手术处理？
该患者的病灶涉及膀胱和腹壁位置，但两处病灶完全分开，没有粘连问题。根据术前充分的评估，腹壁的异位病灶位于腹直肌以内，筋膜层较完整，所以有条件在腹腔镜下完成。实际上，大部分膀胱子宫内膜异位症离尿道口和输卵管开口较远，位于膀胱顶部，通过腹腔镜手术还是相对比较安全的。但是有部分较为困难的情况，涉及到输尿管的解剖和种植，就需要注意选择手术方式。
对于膀胱子宫内膜异位症患者，手术中的关键点在于，对患者在术前进行充分的手术风险评估，通过MRI和膀胱镜确定输卵管开口的距离，如病灶位置离尿道口较近，少部分腹壁子宫内膜异位症患者的病灶，可以穿透膀胱顶部一直延伸到达腹部。手术切除腹壁后膀胱可能也会受到损伤，则需再次修补膀胱，可与泌尿学科共同会诊，进行合作治疗。
袁明：泌尿系输尿管子宫内膜异位症病例分享
现病史：26岁女性，平素月经规则，周期6/29天，月经量中等。因“右下腹痛5天”入院。5天前无明显诱因出现右下腹痛，2天前右下腹痛加剧，伴恶心、呕吐。CT示：左肾积水；妇科超声示：右附件区包块。给予抗炎补液后好转，8小时前无明显诱因出现持续性右下腹痛，经急诊入院。
既往史：5年前于外院行腹腔镜下“右侧卵巢囊肿剥除术”。结婚5年，未生育。
专科情况：阴道后穹窿处触及包块，约4cm，宫体前位，稍增大，活动度差，无压痛。右侧附件触及包块，约4cm，固定。
辅助检查：
1. 血常规：HGB 80g/L，CA125: 130IU/L，肾功：肌酐：65 μmol/L尿素氮：3.16 mmol/L
2.妇科超声：子宫宫底后壁探及2.7*2.6cm偏低回声光团，宫颈后方探及3.0*2.9cm低回声光团，与宫颈关系不明确，右卵巢5.2*4.3cm，内见多发囊性回声。宫体右上方探及6.7*4.7cm的囊性回声，边界清，透声差，充满密集细密光点，其旁另探及5.5*1.9cm的条状囊性回声
3.盆腔MRI: 盆腔内双侧附件区及子宫直肠陷凹内见多个类圆形短T1不均匀短T2信号，最大约5.7X4.8cm；左侧肾脏体积增大，肾盂肾盏增宽，左侧输尿管全程扩张。
4.肾图：左肾积水，左肾功能重度损伤，右肾盂积水。
初步诊断：盆腔深部浸润型子宫内膜异位症、左肾积水、左卵巢滤泡囊肿、子宫腺肌瘤
治疗：腹腔镜下双J管置入+子宫腺肌瘤切除+子宫成形+左侧卵巢内异症剥除+盆腔深部内异症病灶切除盆腔粘连松解术+双侧输尿管内异症病灶切除术。术后病理：子宫腺肌瘤、深部内异症病灶、左侧卵巢黄素化滤泡囊肿，术后予曲普瑞林维持治疗3个月，术后1个月疼痛明显缓解，阴道后穹窿处刀口恢复良好，术后3个月拔除双J管，泌尿系统解剖结构恢复正常。
问题：
1.输尿管DIE手术方式的选择？
2.输尿管DIE手术前的评估？
3.MDT在DIE诊治中的经验。
手术中仅解剖到输尿管子宫动脉部位，往往这样的患者病情比较严重，原则上有必要游离输尿管，并将输尿管周围病灶全部安全切除干净后，在观察输尿管是否还有狭窄，由于病灶部位的输尿管壁很可能已经纤维化，所以输尿管支架并不能长期放置在体内，但是去掉输尿管后，患者仍有输尿管梗阻风险，这也很可能是造成此患者术后肾盂分离、输尿管扩张的原因。所以对于该患者，最好在术时将输尿管游离出来，必要时采取输尿管种植。对于比较复杂的输尿管DIE，要非常重视术前评估，如果术前已经发现输尿管积水明显、肾功能受损，则需要做输尿管截断、膀胱植入，但是不太提倡进行输尿管吻合，容易造成输尿管狭窄。另外，还可以请泌尿科医生，使用膀胱镜试插，如果输尿管通畅，则可以游离输尿管，清除病灶；如果试插失败，这说明有种植浸润，需要另行处理.
尤其对于困难的输尿管DIE，MDT团队多学科的综合诊治尤为重要，对于阴道直肠隔深部浸润型子宫内膜异位症患者，术前可与肛肠科、泌尿科医生共同评估讨论，评估输尿管梗阻的程度以及肾功能的影响，必要时可做分肾功能检查，了解肾脏两侧排泄功能，另外，还需结合核磁，检查肾脏外观状态。
梁炎春：阴道直肠隔深部浸润型子宫内膜异位症手术病例分享
现病史：42岁女性，既往月经规律，无痛经史，因“阴道不规则出血4+年”入院。4+年前出现阴道不规则少量出血，同房后明显，外院行MR示“宫底肌瘤；阴道后穹窿异常信号，1.6*0.7cm，符合子宫内膜异位症，与直肠前壁分界不清，直肠前壁受累可能”。取阴道后穹病灶送活检示：“增殖期子宫内膜”。
既往史：G2P1
初步诊断：深部浸润型子宫内膜异位症、子宫肌瘤
治疗：行腹腔镜下深部浸润型子宫内膜异位病灶切除术+盆腔粘连松解术+子宫肌瘤剔除术
问题：
1.阴道直肠隔DIE术前评估及手术方式的选择？
2.针对残留病灶，如何进行术后药物管理。
为阴道直肠隔DIE患者选择手术方式时，应该尊重患者的选择，并根据患者实际情况决定。一般使用腹腔镜时，可以将肠道使用注射器包裹纱布，并增加润滑油，放置在患者肠道中，阴道部分也使用纱布顶住，以形成一个‘界限’。分清界限后，先将阴道打开，切除病灶。对于肠道病灶，在进行切除时尽量避免切除肠段，尽可能保护正常肠道功能。在进行手术前，也应该充分与患者沟通，告知治疗当中可能涉及到的风险。在该病例中有非常小的残留病灶，对于这种情况，进行常规管理即可。
该患者术前仅有阴道不规则出血症状，没有疼痛症状，术后不需特殊用药，仅观察随诊即可。在普遍治疗原则下，也要有个体化的治疗。对于没有明显症状的DIE患者，通过病理验证，排除恶性的可能，在安全的前提下也可通过阴道将病灶剔除。但是建议DIE患者还是尽可能将病灶剔除干净，否则随着患者年龄的增加，还是有癌变的可能。
我们坚信，CELP项目将始终秉承初心，为中国内异症领域优秀青年人才提供优质学习交流平台。推动我国内异症治疗领域的进一步发展，造福中国内异症患者及其家庭，也请大家持续关注我们，关注CELP项目！
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