推本溯源 共探生殖疑难问题，孜孜不倦 紧跟国际医学前沿——“辅助生殖中的生殖内分泌疑难问题：从理论到实践”研讨会精彩荟萃

推本溯源 共探生殖疑难问题孜孜不倦 紧跟国际医学前沿——“辅助生殖中的生殖内分泌疑难问题：从理论到实践”研讨会暨国家级继续医学教育项目精彩荟萃

“遐荒迢递五羊城，归兴浓消客里情”。由中山大学孙逸仙纪念医院、广东省医师协会妇产科医师分会和粤港澳大湾区妇产科医师联盟联合主办的“辅助生殖中的生殖内分泌疑难问题：从理论到实践”研讨会暨国家级继续医学教育项目进行到第二日，精彩继续，学员们热情不减。

大会今日特邀请了来自中国大陆、香港、台湾、日本、美国等地的多位知名专家学者进行线上讲座，会议内容精彩新颖，实用性强。旨在通过研讨会，使与会学者可以从理论到实践深入认识生殖内分泌学，提高对内分泌疾病和辅助生殖技术的新观点、新疗法的认识和诊治水平。此外，大会还隆重邀请到了北京大学第三医院的乔杰院士和山东大学附属生殖医院的陈子江院士与大家在线上分享了关于“新冠病毒疫情后生殖医学常见问题与应对策略”及“配子发生障碍相关疾病”的精彩演讲，为大会点睛！

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专题讲座

乔杰院士：新冠病毒疫情后生殖医学常见问题与应对策略

北京大学第三医院乔杰院士在线与大家分享了关于“新冠疫情后生殖医学常见问题与应对策略”的主题演讲。从1月26日至4月6日，北京大学第三医院先后派出三批国家医疗队支援武汉，主要参与危重症救治工作。同时乔杰院士作为妇产科专家，也带领团队在援鄂第一线针对母婴安全保障做了大量临床诊疗与基础研究工作。在疫情进入常态化防控后，新冠病毒感染风险对于育龄期人群生殖健康影响值得我们持续关注。为此，乔杰院士就疫区人群是否适合妊娠、新冠肺炎患者治愈后多久可以备孕、新冠病毒是否存在母婴垂直传播等大众十分关心的问题做出了权威解答并给出了专业建议。乔杰院士指出，基于单细胞测序结果分析，由于检测到卵母细胞具有一定ACE2表达，排卵期感染风险上升，以及人类睾丸组织中体细胞ACE2表达水平很高，容易受到COVID-19病毒的影响。因此，对于准备自然怀孕的夫妻而言，建议在疫情最严重的阶段减少生育；感染者需在愈后至少3-6个月以上再进行生育更为稳妥。另外，发现胚胎发育第6天的囊胚易受SARS-CoV-2感染，因此对于辅助生殖临床治疗而言，体外授精—胚胎移植过程需要格外注意，需加强防控措施。就母婴垂直传播问题，乔杰院士指出，目前宫内垂直传播证据不足，还需更多临床病例和基础研究。在谈到辅助生殖技术实施问题，乔杰院士表示，各国有不同政策，就我国而言，目前正处复工复产阶段，核心且首要的原则始终是避免院内感染，并需要在常态化防控的同时逐步恢复正常工作、加强互联网医疗、及时上报疫情。乔杰院士还针对孕产妇防护给出了4个“早”、4个“防护”的重要提示：即早诊断、早上报、早隔离、早治疗；孕妇防护、家人防护、医务工作者防护、医院防护。讲座最后，乔杰院士对在“抗疫”工作中受到的各方支持与帮助表示感谢，并祝从生命起源守护健康的所有同仁们工作顺利。

陈子江院士：生殖遗传研究聚焦：配子发生障碍相关疾病

山东大学附属生殖医院的陈子江院士与大家线上分享了题为“生殖遗传研究聚焦：配子发生障碍相关疾病”的主题演讲。陈子江院士首先就配子发育雌雄差异、人类配子发育进程、POI致病基因研究策略和POI致病基因分类等问题进行了简要讲解，随后从多角度对PGC的增殖、迁移和分化相关基因与POI的关系进行了详细的分析，并就卵子发生与卵泡发育相关基因与POI、能量合成及代谢相关基因突变与POI、精子发生障碍与NOA、POI和NOA共同致病基因等临床热点问题为广大学员们传道授业解惑。讲座最后，陈子江院士总结道，配子发生障碍是导致两性不孕不育、生育力衰退的主要原因，而遗传缺陷是配子发生障碍的重要原因。虽然目前生物学研究手段及测序技术的进步加速了配子发生相关疾病的遗传学病因研究进展，但遗传学发生机制研究成果的临床转化依然任重道远，如何实现早诊早治早预警是值得每一位生殖领域医生去思考和关注的问题。

Dr.Christina E. Boots：多囊卵巢综合征代谢问题

美国西北大学Dr.Christina E. Boots为大家带来了一场关于“多囊卵巢综合征代谢问题”的线上讲座。Dr.Boots详细介绍PCOS会引起多种代谢问题，例如胰岛素抵抗、肥胖、脂肪组织功能失调、血脂异常、睡眠呼吸紊乱或阻塞性睡眠呼吸暂停等。Dr.Boots强调在临床上要进行代谢问题筛查，如口服糖耐量试验vs糖基化血红蛋白A1c试验、空腹血脂、体重BMI的测量等。同时要对心血管疾病家族史、高血压、阻塞性睡眠呼吸暂停症状等进行调查与监测。针对以上问题，Dr.Boots推荐的治疗方案是用二甲双胍、GLP-1激动剂以及调整正确的生活方式，共同改善代谢情况，以改善生育结局，提高生活质量。

Dr. Kannan Alpadi：PCOcheck^TM：用于筛查和诊断PCOS的一种新型AMH检测?

美国Anshlabs公司的Dr.Kannan Alpadi为大家带来了一场题为“PCOcheck^TM：用于筛查和诊断PCOS的一种新型AMH检测?”的精彩线上讲座。多囊卵巢综合征(PCOS)是易引起育龄期女性不孕的常见病之一，抗苗勒管激素（AMH）在PCOS临床筛查和诊断中的应用尚具有一定争议。Dr. Alpadi分别就AMH检测技术所面临的挑战：AMH检测准确性受抗体蛋白、位点影响、AMH存在突变体、不同大小卵泡与AMH水平关系、抗体特异性、WHO关于AMH检测的说明等问题进行了讲解。随后，Dr.Alpadi还通过列举关于有或无PCOS女性的AMH水平的美国研究和PCOS表型相关的欧洲研究，对AMH筛查和诊断PCOS话题发表了自己的观点见解：具线性关系的抗体和位点选择良好的AMH检测对于在人群中甄别PCOM或PCOS风险具有重要作用。抗原-抗体特征性结合对于标准化和检测的可互认性至关重要。AMH与AFC显著相关。我们建议采用新型PCOCheck^TMAMH检测作为PCOM和PCOS的诊断标志物。

Prof. Masahide Shiotani：基于卵巢储备卵巢刺激方案的选择

日本英医院的Prof.Masahide Shiotani 与大家线上分享了关于“基于卵巢储备卵巢刺激方案的选择”的专题讲座。Prof.Shiotani首先介绍了其所在Hanabusa女性诊所近年来首诊女性患者的年龄逐年递增，平均年龄达到37岁。业界均公认随着年龄增加，其临床妊娠率下降，特别是在36岁开始呈断崖式下跌。囊胚的整倍体率也随年龄增长而下降。且多数患者生育子代个数的需求在2个以上，所以根据卵巢储备选择卵巢刺激方案、缩短获得活产的时限显得尤为的重要。评估卵巢储备的两个主要指标为：血清AMH和基础窦卵泡数（AFC）。在预测卵子获得数上，如果选择微刺激方案，那无论采用AFC还是AMH来预测，其结果相似；而如果采用超促排卵方案，AFC对于最终获卵数的预测价值要优于AMH。随后其详细介绍了基于卵巢储备将患者进行细分，建议在大于40岁以上的卵巢低反应患者采用超促排卵方案，而对于小于40岁的卵巢低反应患者采用微刺激方案；建议对卵巢储备正常的患者选用超促排卵方案；而对于高反应患者选用控制性超促排卵方案较微刺激方案更好。

Prof. David Pepin：AMH重组蛋白在生殖避孕和改善生育力领域的应用

美国哈佛大学的Prof.DavidPepin与大家线上分享了题为“AMH重组蛋白在生殖避孕和改善生育力领域的应用”的专题讲座。抗苗勒氏管激素（Anti-mullerian Hormone, AMH）或称抗苗勒氏管抑制因子（MullerianInhibiting substance, MIS）早期被认为在性别分化中发挥重要作用，后来研究发现AMH在卵巢颗粒细胞、中枢神经元、肺部细胞等部为都有表达，因此AMH可能具有更为广泛的生理作用。鉴于AMH在卵泡发育调控的重要作用，哈佛医学院麻省总医院的Pepin博士致力于发掘AMH在生殖避孕领域的应用潜力。不同于传统的避孕药物，AMH则是通过抑制早期卵泡募集阻止卵泡进入生长池从而达到避孕目的。通过动物实验证实对野生型AMH分子结构进行定点裂解获得LR-MIS大幅提高了AMH的生物学活性，为临床应用奠定了基础。将改造后的AMH注射至雌性小鼠体内导致卵巢缩小，卵泡发育停滞，黄体数目减少，发情周期停滞。小鼠血清性激素水平显示E₂和T降低，FSH和LH上升，Inhibin B降低。将小鼠合笼4周以后小鼠处于一个完全避孕的状态。另一方面Pepin博士介绍了其探索性地将AMH用于卵泡预处理以促进卵泡同步化生长的相关研究。

Prof.David Pepin：AMH用于肿瘤患者生育力保存的机制

美国哈佛大学的Prof.DavidPepin还为大家带来了另一场题为“AMH用于肿瘤患者生育力保存的机制”的精彩讲座。随着肿瘤患者治愈率增加，越来越多患者有生育的需求。但是这些患者通常接受了放化疗，卵巢功能受到严重破坏，如何保护这些患者的卵巢功能是一个刻不容缓的议题。化疗药物对卵巢功能的破坏是多方面的，针对于各个阶段的卵泡，其中有一种机制认为化疗药物破坏了生长卵泡，导致后者对始基卵泡的负反馈缺失从而诱发卵泡耗竭。Pepin博士提出的科学假说认为AMH可以通过抑制卵泡过度募集从而达到保护卵巢储备的目的。其详细介绍了团队在动物实验中所获得的积极成果，其合成的小分子化合物是经过FDA批准可以用于临床的候选药物，这将对AMH的临床应用的转化具有重要意义。

黄富仁教授：低AMH值在不同年龄女性生育力评估中的意义及其助孕策略

高雄长庚纪念医院的黄富仁教授与大家线上分享了题为“低AMH值在不同年龄女性生育力评估中的意义及其助孕策略”的专题讲座。黄富仁教授首先明确了AMH的在女性生殖和不育中的作用：卵泡非周期性生长、反映原始卵泡的大小、作为衡量卵巢储备功能的指标、与健康女性卵巢年龄下降有关并可以评估预测未来生育能力。AMH随着女性年龄增大而减少，AMH值高于3.5 ng/ml的女性患PCOS的风险更高，低于1 ng/ml则不孕的概率更大。随后，黄富仁教授还提到了AMH值在临床实践中的主要应用：AMH在ART中起着重要的作用，可以提示多种卵巢病变。最后，黄富仁教授还为大家介绍了低AMH值在COS方案中的细节与注意事项：需要考虑清楚患者的年龄、AFC、FSH/LH/雌激素；COS方案：促排前检测FSH/LH/雌激素水平；增加Gn的剂量；用CC或LE进行微刺激；如考虑年龄因素，可积存卵子和2PN胚胎用于继续培养/PGS。

杨冬梓教授：抗缪勒氏管激素（AMH）在生殖医学应用和认识的新进展

中山大学孙逸仙纪念医院的杨冬梓教授为大家带来了关于“抗缪勒氏管激素（AMH）在生殖医学应用和认识的新进展”的精彩讲座。杨冬梓教授主要从卵巢储备保护、AMH与卵巢反应、卵泡发育同步化的控制、AMH与PCOS病理生理等方面展开本次讲座。近年来，AMH检测技术发展迅速，但目前存在不同方法学、不同品牌的试剂盒检测值有差异的现实，尚无国际标准，因此在临床应用中需要谨慎分析其参考意义，此外，还需考虑对AMH检测值有影响的疾病或药物。此外，AMH还被广泛用于在ART前预测卵巢反应，协助制定个性化刺激方案和Gn启动剂量，在一定程度上提高了妊娠率，降低了并发症风险。但由于目前的临床研究应用的检测技术、品牌的检测值之间的差异，尚无统一的确切的分类卵巢反应的AMH界值，在临床实践中参考研究结果时需要注意该研究所使用的检测技术和品牌。目前，已有研究表明并非AMH水平越高Gn启动剂量越小，AMH过高者有可能存在一定程度的Gn抵抗，一方面需要递增FSH剂量以达到卵泡初始反应，另一方面也需警惕OHSS风险。此外，杨冬梓教授还谈到，我们仍需要在统一检测技术的前提下进行大样本临床研究以进一步理解AMH在卵泡发育中的生理作用及其对卵巢反应性评估的界值。

孙赟教授：从雌孕激素的生理机制看待如何优化人工周期的内膜准备方案

上海交通大学医学院附属仁济医院的孙赟教授分享了题为“从雌孕激素的生理机制看待如何优化人工周期内膜准备方案”的精彩讲座。孙赟教授首先介绍了雌孕激素的生理特点和特性，并结合仁济医院自身的数据及回顾既往文献报道指出：行激素替代方案冷冻移植周期中，采用雌激素递增方案与恒定方案其结局无明显差异；雌激素使用途径不影响妊娠结局，口服使用方便应用更广泛；雌激素使用常为10-14天，雌激素使用过短（＜6-10天）可增加流产率，使用过长增加阴道出血概率；内膜厚度在7-14mm妊娠结局无差异，＜7mm降低活产率，＞14mm警惕内膜病变；雌激素水平在一定范围内不影响妊娠结局，但过高可能降低妊娠率；雌激素暴露下仍需要考虑其对母体和子代的安全性。孕激素使用研究显示不推荐单用口服孕激素，阴道用药与肌注用药妊娠结局无差异。移植日孕酮水平＜10-13.6ng/ml，会降低妊娠率，提示移植日可进行孕酮检测，必要时强化黄体支持。对于反复种植失败患者可根据ERA（内膜容受性检测）结果制定个体化移植策略。

杨冬梓教授：从甾体激素合成路径诠释孕激素水平变化及其异常情况的对策

中山大学孙逸仙纪念医院的杨冬梓教授与大家分享了题为“从甾体激素合成路径诠释孕激素水平变化及其异常情况的对策”的主题讲座。杨冬梓教授主要从卵泡期孕激素来源及其调控、CAH的孕激素异常水平、异常孕激素水平病例的临床分析思维及处理、黄体期孕激素水平以及孕激素分泌方式等方面展开本次讲座。杨教授谈道，甾体激素合成路径的学习是理解孕酮水平变化的基础，卵泡期的孕酮主要来源于肾上腺，而黄体期孕酮变化主要来源于黄体。卵泡期的颗粒细胞缺乏StAR，无法合成孕烯醇酮，同时，颗粒细胞缺乏17a羟化酶，无法合成雄激素，但芳香化酶丰富，可以将膜细胞产生的雄激素转化为雌激素。卵泡膜细胞具有除芳香化酶外所有类固醇合成酶。卵泡期LH上调膜细胞17a羟化酶活性，胆固醇裂解酶活性降低，只有少量的孕烯醇酮合成17a羟孕烯醇酮-雄激素进而在颗粒细胞内转换成雌激素。超促排卵时FSH和LH使用不当，卵泡发育过多、促排时间延长等可出现孕酮轻度升高的情况，但需要与过早卵泡黄素化出现的孕酮升高进行鉴别。卵泡期异常孕酮升高的出现还可见于肝功能调节异常、药物代谢途径受到影响以及非经典型先天性肾上腺皮质增生症患者等。对于非经典型肾上腺皮质增生症患者高孕酮的情况，皮质激素是一线药物，需进行个体化监测和处理。

王文军教授：雌激素和卵母细胞滑面内质网

中山大学孙逸仙纪念医院的王文军教授分享了题为“雌激素和卵母细胞滑面内质网”的精彩讲座。王文军教授首先对SER和SERa+的概念、SERa+的发生率、外观及超微结构等基础知识进行了简要介绍，并结合详实的临床研究数据和图像对SERa对受精和胚胎发育的影响、SERa对种植和临床妊娠率的影响、SERa+卵子与出生缺陷的关系和发生SERa+的可能因素等内容一一进行了详细分析。讲座最后，王文军教授对本场讲座进行了总结：SERa+的卵母细胞可能与促排卵周期较高雌激素水平相关，也可能受其他因素影响；有SERa+卵母细胞的周期，具有卵子成熟率和受精率较低、胚胎质量较差、植入率和妊娠率低、流产率高的特点；来源于SERa+卵母细胞的胚胎，围产期并发症、出生缺陷和印迹异常的发生率较高；但是当仅有SERa+卵母细胞来源的胚胎时，应充分考虑胚胎利用率，进行个体化处理。

朱依敏教授：卵泡发育异常的病因学研究及生殖策略

浙江大学医学院附属妇产科医院的朱依敏教授分享了题为“卵泡发育异常的病因学研究及生殖策略”的专题讲座。朱依敏教授首先就卵泡的发育过程为大家进行了简要介绍，并结合PCOS中的卵泡发育异常和POI中的卵泡发育异常两种情形指出，卵泡发育异常的原因主要有遗传因素、免疫因素、代谢因素和其他因素，其中其他因素主要包括不良的生活方式、社会心理因素和环境因素等。卵泡发育异常的生殖学治疗策略主要包括POI的治疗、辅助生殖技术治疗、手术治疗和药物治疗。手术治疗方案主要包括传统手术方案、原始卵泡激活手术、卵巢组织冷冻保存和移植和干细胞注射疗法。药物治疗方法主要包括二甲双胍、他汀类、白藜芦醇、褪黑素、肌醇、胰高血糖素样肽-1（GLP-1）和维生素D等。

杨菁教授：对LUFs的原因、影响和对策的新认识

武汉大学人民医院的杨菁教授为大家带来了题为“对LUFs的原因、影响和对策的新认识”的精彩分享。LUFs是未破裂卵泡黄素化综合征的简称，是一种卵泡发育成熟过程正常，但在LH峰值后48h后仍不能排出卵子，而原位黄素化的现象。LUFs在临床症状上与正常排卵很难区别，阴道B超和内分泌激素水平测定时目前诊断LUFs的首选方法。引起LUFs的发生有6个方面，分别为卵巢调控周期的异常、卵巢局部因子调控的异常、盆腔及局部的机械因素、医源性因素、精神因素与应急压力、基因遗传因素。在子宫内膜异位症患者中有18%-79%患有LFUs，需要广大临床医生注意。对于LUFs的诊断包括腹腔镜、超声、性激素测定，但诊断手段各有利弊，需要医生根据患者实际需求来确定诊断方法。LUFs治疗：首先应治疗原发疾病；初次发现LUFs，可进行期待治疗；手术治疗需要充分评估，谨慎进行。药物治疗：用HCG来降低LUFs发生率；B超引导下卵泡穿刺+IUI；对于反复发病且药物治疗无效的患者可采用IVF-ET。

张清学教授：CHH诊治的欧洲专家共识

中山大学孙逸仙纪念医院的张清学教授分享了题为“CHH诊治的欧洲专家共识”的专题讲座。先天性低促性腺激素性性腺功能减退症（CHH）是指先天性GnRH的合成、分泌或功能不足导致性腺功能减退的一种罕见内分泌疾病。张清学教授结合指南分别就CHH临床表现、诊断策略、诊断手段、鉴别诊断、临床评价、治疗策略和治疗方案等内容进行了专业讲解。张清学教授提到，CHH的临床表现和基因表型具有高度异质性，女性个体幼儿期无特征性表现，若发现嗅觉异常则高度提示Kallmann综合征。血AMH、抑制素B等激素水平均不能作为诊断CHH的充分证据，激素替代疗法可以用于诱导青春期第一、第二性征和促进发育。目前，已经揭示了50%CHH患者的遗传原因，可构建遗传模型以应用在大部分患者上，部分成年患者的逆转也证实了基因与环境的相互作用。对于CHH的患者应加强长期管理从而促进青春期发育，关注患者性功能和心理健康，重视青春期到成年期过渡的管理，促进生育，关注患者骨健康并建议患者进行个体化遗传咨询。

李予教授：低促性腺激素性性腺功能减退症女性的促排卵治疗

中山大学孙逸仙纪念医院的李予教授分享了题为“低促性腺激素性性腺功能减退症女性的促排卵治疗”的主题讲座。李予教授首先讲到HH患者常表现为闭经，按WHO分类属于I类闭经。助孕治疗需要在BMI及能量代谢恢正常后，尤其是下丘脑功能性闭经患者。HH一般不影响卵巢储备，但AMH/AFC显著低于正常，单一评估卵巢储备和生育力指标不够准确，需结合多项指标评估。助孕治疗上由于国内无GnRH泵，因此采用HMG仍是主要的促排卵药物，FSH+rLH治疗合理有效也是可选方案，部分有一定雌激素水平的下丘脑功能性闭经患者可尝试CC诱发排卵。含75IULH的促排方案对大多数HH有效，少部分显著缺乏LH的患者在常规用量无反应时，小剂量的HCG可改善促排卵及妊娠结局。对于全垂体激素缺乏的患者在促排效果不佳时，联合生长激素的补充治疗可有效改善助孕结局。HH患者需多学科管理，最适宜的治疗方案仍需探讨。最后李予教授总结道，经去除病因、诱发排卵、辅助生殖技术等综合治疗后HH总体生育结局良好。

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直播时间：6月12日~6月14日

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责任编辑：扶摇直上

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