佳文分享 | 致产房：八字方针 之 宫内复苏

预见

在产房中，我们经常会听到“这个产妇胎心不好，马上剖宫产”。其实，针对胎儿窘迫，根据紧急程度和不同原因，当今产房通常首先采取的步骤是宫内复苏。宫内复苏是指因为宫内胎儿缺氧、窘迫，危及胎儿生命，为改善产时胎儿氧供所采用的一系列临床措施^[1]。

在产程中胎儿的健康状况一直是医护人员、产妇和家属关心的大事。分娩过程中常常连续/间歇性监测胎儿心率以评估胎儿状况。由于胎儿窒息与缺氧缺血性脑病甚至胎儿死亡有关，临床上的及时干预往往可以优化内环境，改善新生儿结局。

影响胎儿宫内环境的因素有很多，主要包括母体氧供、子宫胎盘灌注、脐带和胎儿本身。母体氧供(DO₂）取决于血液的质和量。氧供公式如下：

DO₂=血红蛋白x血氧饱和度(SaO₂)x每分心搏量+3%氧分压(PaO₂) 

血红蛋白和SaO₂是血液的“质”，前者是纠正贫血的原因，后者为给氧的理由。血液的“量”来源于每分心搏量，受前负荷(血容量)、心肌收缩、后负荷(血管阻力)影响。同样重要的是胎盘局部每分灌注量。子宫胎盘循环使得胎儿获得氧气，并排除二氧化碳和废物。子宫血流与灌注压力（子宫动脉压和子宫静脉压之差）和血管阻力有关。子宫松弛的时候，螺旋动脉的压力大于子宫肌层内的压力，血流进入绒毛间隙。子宫收缩的时候，子宫肌层内压力大于螺旋动脉压力，从而阻断血流。待产分娩中的子宫不断反复收缩与舒张，使胎儿供氧量间歇性下降，健康胎儿具有足够的代偿能力维持正常氧合。

正常的血红蛋白和局部血流灌注是供氧的基本条件。从氧供公式中可知，胎儿氧供的主体-母亲氧供与其自身的氧饱和度和氧分压有关。母胎氧气交换主要通过简单扩散进行，从氧分压高的区域扩散至低的区域。母体子宫动脉血氧分压约为100mmHg，二氧化碳分压32mmHg，pH7.42，而胎儿脐动脉血交换前氧分压17mmHg，二氧化碳分压53mmHg，pH7.26。胎儿血经绒毛与绒毛间隙的母血进行交换后，胎儿脐静脉氧分压升至29mmHg，二氧化碳分压41mmHg，pH7.34。尽管胎儿血氧分压上升不多，但胎儿血红蛋白对氧气的亲和力较强，能从母血获得充分的氧气。二氧化碳的扩散速度较氧气快20倍左右，胎儿二氧化碳容易通过绒毛间隙板直接向母体迅速扩散。值得一提的是，从氧供公式中看到，母亲氧饱和度(SaO₂近似直线关系)远比氧分压(加3%PaO₂的关系)重要，因此后者在实际计算中常常被忽略不计。现在的临床证据也显示，对血氧饱和度正常的母亲而言，给氧尤其是鼻导管给氧的意义非常有限^[2]。

为了优化胎儿的供氧，干预的措施着重在增加氧供，减轻脐带压迫和/或改善子宫胎盘血流量。

减少子宫血流的情况包括：

子宫动脉灌注压力降低：由于子宫动脉压降低，子宫血流可能会随着灌注压力的降低而下降，例如，在出血、主动脉腔受压迫或椎管内麻醉下的交感神经阻滞引起的系统性低血压期间；

子宫静脉压升高：子宫血流可能会由于子宫静脉压升高而导致灌注压力降低而下降，例如，平卧位时腔静脉受压、子宫收缩时子宫内压升高、药物作用(例如缩宫素、可卡因)、分娩第二产程母亲屏气用力、子痫；

子宫血管阻力增加：子宫血流可能由于子宫血管阻力增加而下降，这可能是由多种因素引起的。内源性的，比如疼痛应激而释放的内源性血管收缩剂；外源性的，包括血管收缩剂、子宫收缩引起子宫内膜螺旋小动脉的压迫^[3]、高浓度局麻药意外血管内注射。

如果子宫收缩时间过长、过频或收缩力过强，如宫缩过频(uterine tachysystole)，脐带阻塞或胎盘灌注受损，胎儿氧供中断时间过长，超过其代偿能力，就会造成胎儿缺氧。研究提示，如果子宫收缩平均间隔小于2-3分钟，若持续下去，会出现一系列胎儿受损的情形，胎心出现减速，可能造成胎儿脑部缺氧。

对正常产妇的研究表明，硬膜外镇痛后子宫胎盘的血流量没有变化或有所增加^[4-6]，有些研究表明子宫血管阻力指数增加^[7,8]，对新生儿结局都没有影响。在子痫前期妇女的研究表明，采用局麻药硬膜外镇痛可降低子宫动脉阻力^[9]，并增加绒毛间隙的血流量^[4]，Ginosar等人报道了子痫前期患者产前连续硬膜外输注罗哌卡因可降低子宫动脉阻力^[10]。这些提示硬膜外分娩镇痛可能会增加胎盘的灌注。在神经阻滞过程中发生的低血压，可能会降低子宫胎盘的血流，这取决于低血压的严重性和持续时间，其原因有几个：灌注压力降低、反射性释放内源性血管收缩药、血液向下肢的转移^[11]和对给予的升压药的反应^[12]。

在过去的几十年中，为改善分娩过程中胎儿氧供所采用的供氧方法包括：高浓度吸氧、改变体位、开放静脉输液、宫缩抑制剂舒缓宫缩、羊膜腔灌注、第二产程间歇性屏气。这些干预措施旨在通过缓解宫缩过频、解除氧合受损因素或通过增加血液流量和血氧含量，从而改善氧合^[13]。

目前的系统回顾分析显示，上述各项措施中，改变体位、宫缩抑制剂舒缓宫缩、纠正低血压是比较有效的。而给氧、开放静脉输液、羊膜腔灌注、第二产程间歇性屏气这几种方法尚有待权衡利弊。以往研究除了缺乏随机对照试验以外，是否应采用脐带血氧分压和pH、Apgar评分等替代性指标(Surrogate endpoint)还是采用中转剖宫产率作为临床结局的指标也令人困扰^[13]。

宫内复苏的主要目的是改善子宫胎盘的血液灌注，从而改善胎儿氧供。

预防

在临床实践中，除避免平仰卧位预防低血压综合征外，许多急性胎儿窘迫的发生常常难以预测预防，重点在于以充分准备为基础，预见性有的放矢地充分做好设施和人员准备，通过一系列的预警措施，快速应急，以保障母婴安全。除助产士外，产科医生、麻醉科医生24小时进驻产房，新生儿医生24小时医院值班，是必不可少的条件。

产房内有几种医疗干预常会伴发胎心改变：椎管内分娩镇痛启动阶段、近足月胎位不正外倒转。外倒转时胎盘早剥的可能性和有关多胎妊娠阴道分娩的详细内容见相关章节^[14]，这两种情况，有很多医院要求在手术室实施，并时刻做好即刻剖宫产的准备。

椎管内分娩镇痛本身不直接引起胎心的变化。证据显示，总体上，它改善了胎盘的血液供应，新生儿出生时的脐带血血气分析表明胎儿pH改善^[15]。中国3家不同级别医院的大数据研究分析发现，新生儿重症监护病房入住率、气管插管率、新生儿7天内死亡率呈下降趋势。约有20%的椎管内分娩镇痛会出现低血压，使子宫动脉压降低，影响胎盘灌注^[16]。

实际工作中，需要通过：开放大静脉通路输液；操作过程中和操作后的30～45分钟内，严密观察产妇血氧、心率、血压、胎心；常备一线升压药等措施来应急。在极少数情况下，尤其是在那些产痛剧烈的产妇，由于交感神经极度兴奋，当椎管内分娩镇痛阻断脊髓痛觉神经时，交感神经ß₂受体扩张平滑肌(包括子宫平滑肌)作用也得到了抑制。在产痛快速缓解过程中，可能出现宫缩过频过强^[17]。

分娩镇痛操作之"前"：

孕妇采用坐位或者适当的侧卧位，扶住孕妇保持体位

安置血压袖带和脉搏氧饱和度

设置监护仪每2分钟测1次血压直至稳定(20分钟)

完全开放输液通道(16G/18G)，林格氏液500-1000mL，保持稳定的输液速度

配备好抢救药物：新福林、麻黄素、硝酸甘油或特步他林

分娩镇痛操作之"中"、之"后"：

调整胎心监护仪，持续监测胎儿以判断胎心是否随着孕妇血压下降及产痛缓解而出现明显减速

如果出现子宫收缩过频，立即报告麻醉科和产科医生

子宫左斜(枕头垫高孕产妇的右侧臀部，使下腔静脉最大限度地免受子宫压迫)

观察血压，确保下降幅度在可接受范围，即：收缩压不小于100mmHg，或者下降幅度不超过基础值20%

试验剂量时观察母亲心率，确保45秒内变化不超过15次/分(宫缩间歇期时)

千万不要在产程中拔除硬膜外导管或停止镇痛。镇痛泵设置的改变只能是为了调整适当的镇痛平面，并且由麻醉科医护人员来评估和实施

如有问题，请随时与产科医生、麻醉科医生保持沟通

预警

产程实时使用电子胎心监护是检测胎儿宫内状况的主要预警工具。值得强调的是，对处理三类胎心监护图形的临床规范的严格实施是目前很多产房遇到的瓶颈问题。

宫缩过频定义：在平均30分钟以上的监测中，10分钟内宫缩超过5次。

胎心监护可以间接反映胎儿宫内的生理状态，用以监测胎儿是否存在宫内窘迫，并启动宫内复苏等处理。连续电子胎心监护方便易行^[18]。如果宫内缺氧状态持续，得不到及时治疗，可导致胎儿酸中毒，甚至死亡。

但是持续胎心监护存在假阳性，可能由此导致中转剖宫产率增高趋势^[19]。

胎心监护目前采用电子胎心监护三类评价系统^[20]。简而言之，I类属于正常胎心；III类为异常胎心；I类和III类胎心监护图形以外的均属于II类胎心。

当出现II类胎心率时，不表示当时观察的胎儿一定有酸碱平衡失调，不能明确表明胎儿正常或异常，需要更严密的观察、评估、监测和再评估。根据具体情况，有时需要辅助检查或是宫内复苏。

要测量母亲的生命体征，以除外母体发热和各种原因所致的低血压。

观察子宫收缩情况，以除外宫缩过频。

进行阴道检查，除外脐带脱垂。

III类胎心率是异常胎心率，反映胎儿存在酸碱平衡紊乱的风险增加。

III类胎心包括：

●   胎儿心率变异性缺失，并且伴有以下任一项：

复发性胎心晚期减速

复发性胎心变异减速

胎儿心动过缓

●   正弦波图形

一旦出现这类胎心需要立即会同产科医生、麻醉科医生评估，实施宫内复苏等处理。宫内复苏措施不能改善胎儿心率时，应该尽快终止妊娠。

应急

出现III类胎心时，需要立即呼叫产科和麻醉科医生到达产房诊断和干预。

宫内复苏的基本步骤概括为“STOP LP （等一下，老婆）！”，需根据情况排序！例如，见到产妇平仰卧位的话，第一反应是改变体位。

1)  Stop Oxytocin／Stop Pushing 停用缩宫素／停止屏气

停止静滴缩宫素或促宫颈成熟药，可减缓子宫收缩；停止母体屏气用力，避免施加腹压，减少脐带受压，改善子宫胎盘血供。

2)  Position ／Prolapsed Cord  改变体位 / 排除脐带脱垂

A - 采用非平仰卧位(20周以后应避免平仰卧位)，避免仰卧位低血压综合征的发生，进而提高心输出量，改善子宫和胎盘的血液灌注，改善胎儿血氧饱和度，进而使胎心率恢复正常。

B - 进行阴道检查：明确胎先露位置及宫口扩张等情况，排除脐带脱垂；

C - 采取左侧卧位、右侧卧位或膝胸卧位，改变脐带、胎儿、子宫以及骨盆的相互位置关系，进而缓解脐带受压。

3)  Tocolysis 舒张子宫肌，使用宫缩抑制剂

硝酸甘油(舌下0.8mg或静脉用)，或特步他林(0.25mg皮下注射)

4)  Oxygen 给氧

非再吸入型面罩(non-rebreathing mask)吸氧，氧流量维持在10－15L/min。有可能增加母体供氧，改善胎儿血氧饱和度，即使输氧停止后，较高的血氧浓度仍能维持30分钟左右。

5)  Lactated Ringer's Fluid 静脉输注林格氏液

开放静脉给液，首选林格氏液。通过增加母体血容量来改善子宫胎盘血供。

6)  Phenylephrine 去氧肾上腺素

低血压时，静脉注射去氧肾上腺素（又称苯肾上腺素或新福林，0.1-0.2mg)，或麻黄素(5-10mg)升压，以改善胎盘灌注。应及时监测孕妇血压。

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参考资料

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来源：无痛分娩中国行

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责任编辑：渣渣喵

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