佳文分享 | 致产房：八字方针 之 瘢痕子宫阴道试产

预见

自从1926年美国开始采用剖宫产手术的分娩方式以来，曾奉行着“一次剖宫产，次次剖宫产”的教条。剖宫产率1970年为5.5％，到1980年时为16.5％，10年增长到3倍。

对1999－2002年间美国高危产妇协作网中的30,132个产妇择期剖宫产分析发现，4大并发症发生率毫无例外地上升，剖宫产的死亡率随剖宫产的次数增加而增加，而剖宫产后重复剖宫产比瘢痕子宫阴道试产(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)的死亡比值比(odd ratio)高达3.5(13.4/10万：3.8/10万)^[1]。

美国医学科学院面对这种情况，召集各学科专家讨论并达成了共识：对有1-2次低位横切口剖宫产史的产妇，在满足临床指征的情况下可以进行阴道试产。在有效控制适应证的情况下，瘢痕子宫阴道试产可以有效降低剖宫产率^[2]。

虽然伴随重复剖宫产和高剖宫产率，母婴死亡率和并发症率增高，但是盲目追求过低的剖宫产率也是有害的。1996年前，全美国剖宫产率随着瘢痕子宫阴道试产率升高而降低。但1996年后，瘢痕子宫阴道分娩率开始降低，剖宫产率随之反弹性增高。这起因于1996年，加拿大医生在《新英格兰杂志》发表的6,138例回顾性临床研究表明，瘢痕子宫阴道试产比择期重复剖宫产的严重并发症率增加了1.8倍(95%CI: 1.1–3.0)^[3]，而且由此所产生的法律诉讼和赔偿增加。此后，美国剖宫产后瘢痕子宫阴道分娩在2001年降到了16.5％，2008年进一步降到8％。

综合分析后发现可能和以下两个方面的因素有关：

缺乏麻醉科医生24小时进驻产房。美国一些社区或私立医院，因为分娩量不大，麻醉科仅1名医生兼顾手术室和产房，遇到紧急情况分身乏术或反应迟缓。

出现子宫破裂等严重并发症的病例集中在TOLAC试产失败的产妇。在剖宫产后阴道分娩(vaginal birth after cesarean， VBAC，即成功的TOLAC)的人群中，母婴并发症则明显低于重复剖宫产^[4]。其实，仔细分析1996年那篇文章中Table 1和Table 2的数据，这一现象已经存在了^[3]。

在达到剖宫产后瘢痕子宫阴道试产率低谷后，美国医学科学院专家共识委员会，会同产科界、麻醉界、法律界、行政管理、产前教育、有瘢痕子宫阴道试产经历的母亲，召集了2009年华盛顿会议。随后于同一年，美国妇产科医师学会与美国麻醉科医师学会联合发出公告，要求麻醉科医师24小时进驻产房，提高产房的安全性^[5]。

美国保险公司通过经济杠杆做出新规定：有意提供TOLAC医疗服务的医院必须配备产科麻醉医生24小时进驻产房，否则将加倍支付医疗过失保险金^[6]。麻醉科医生24小时值班，充分的人员配备使得TOLAC发生子宫破裂时，中转即刻剖宫产的应急迟缓问题迎刃而解。

在即刻剖宫产实战能力提高和持续胎心监测的广泛应用之后，由子宫破裂造成的母婴严重并发症率降低。随之而来，剖宫产后瘢痕子宫阴道试产再次兴起，从2010年开始美国剖宫产率趋于稳定^[7]。

2008年“无痛分娩中国行(简称中国行)”首次到中国时，正处于这一特殊时期。中国行自始至终地推行麻醉科医生24小时进驻产房的产科麻醉发展战略^[8]，原因之一也是基于上述的历史教训。

美国西北大学普伦蒂斯妇女医院产科Grobman医生，在参加2008年首次“无痛分娩中国行”前，领衔过美国母胎医学协作网20家医院近1万例瘢痕子宫产妇的研究，建立了Grobman模型^[9]。他于当年在杭州中国行时第一次对国际听众报告了他的发现，当时未引起重视。10年后的2018年，中国产妇人群中的研究确认这一模型对中国产妇同样适用^[10]。

Grobman模型的实质是综合各项指标得出的瘢痕子宫成功阴道分娩的可能几率^[6]。随后的研究也通过同样的思维方式，推出了分别针对产妇和新生儿TOLAC成功几率的“计算”公式(预测模型)^[11,12]。

但是大量的努力并没有能够建立出预测子宫破裂的模型^[13,14]。瘢痕子宫妊娠28周后，即使没有宫缩，子宫也可能发生破裂，发生率为2‰，出现宫缩后的发生率则为7‰(124/33699)。根据英国2009年4月-2010年4月数据，全国159例子宫破裂的征兆按发生频率高低罗列在表1^[15]。

此外，凡疼痛部位、性质(阵发性/持续性)和严重程度有突发性改变，尤其是在分娩镇痛情况下，如果疼痛评分≥ 4分，需要反复人工加药, 也是子宫破裂迹象^[16]。

中国继2013年开启了“独生子女可育二孩”政策之后，2015年10月29日起“全面实施一对夫妇可生育两个孩子政策”。这让围产界医护人员顿时面临巨大挑战。经历了近10年的高剖宫产率后，这些还处于生育年龄的妇女渴求再育，瘢痕子宫妊娠大幅增加，剖宫产率大幅回升，给正在努力降低剖宫产率的中国带来严峻考验！

针对上述情况，建立和普及产科麻醉，实施安全的瘢痕子宫阴道试产迫在眉睫。一味择期重复剖宫产和全面盲目采用剖宫产后瘢痕子宫阴道试产都不是我们的选择。麻醉科医师24小时进驻产房、严格科学掌握适应证和禁忌证成为现代产房的重要条件。

预防

历史赋予我们围产界医护人员的职责是：妇产科、麻醉科、新生儿科、助产士和护士团队紧密合作，以最小的代价取得最佳的母婴结局。

第一. 常见的瘢痕子宫阴道试产的禁忌证包括：

1-子宫手术史，例如

标准子宫纵切口剖宫产

T-切口剖宫产

子宫手术创面大尤其是穿透宫腔者

≥ 3次剖宫产

2-子宫破裂史

3-阴道分娩禁忌证

4-医院或者医生没有能力实施紧急剖宫产手术和可能的剖宫产术中的子宫切除术

第二. 对瘢痕子宫阴道试产成功率的评估非常关键。Grobman模型是最为广泛验证和使用的一种预测工具。

初选和进产房时的再评估。分成2种计算方法：

第1次产检 (产妇年龄、身高、体重、体质指数、人种、阴道分娩史、既往剖宫产是否产程停滞)。

进产房时 (外加：宫颈条件(消退、扩张)、先露位置、分娩孕周、子痫前期、是否引产史、宫颈成熟度、宫口扩张、先露高低、是否引产)。

中国南京地区产妇的研究已经确定可以使用同样的模型预测^[10]。日本725位产妇的模型验证，AUC＝0.81 (95% CI: 0.75- 0.87)；计算值大于70％时，产妇的VBAC成功率在90％以上^[18]；也发现和加拿大报告类似，在预测值大于50％以后，实际成功率和预测成功率非常接近^[19]。

用该模型预测得出的试产成功率，其数据与试产后的母婴结局有何关联？有无试产的阈值？有2项研究通过观察母婴并发症发生率的频率发现，在计算值大于70%后，母亲的并发症率不再增加，计算值大于60%后，新生儿并发症率趋于稳定。

在预测子宫破裂可能性的探索中，Grobman和Macones各自通过上万人的数据，没有能成功建立预测模型^[13,14]。

第三. 有关TOLAC患者引产和加强宫缩等具体问题。尽管还没有发现他们的因果关系，美国妇产科医师学会还是根据子宫破裂和它们的关系，对这些药物使用提供了具体规定。

瘢痕子宫阴道分娩或较多次子宫手术史的孕妇使用米索前列醇会增加子宫破裂风险。应避免妊娠28周后使用米索前列醇^{[22, 23]}。

瘢痕子宫妊娠28周后，使用Foley导尿管促宫颈成熟与自然临产的子宫破裂发生率相似，这可能是对于宫颈条件欠佳孕妇的一个有益辅助。对于先前低位横切口的剖宫产再孕患者，阴道试产仍然是有利选择。对于先前行古典式剖宫产的孕妇，指导临床实践的数据有限，分娩方式应根据个体情况而异^[24]。

第四. 考虑超前硬膜外置管，提高母婴安全保障^[25]。

第五.TOLAC是否可行，不仅要通过模型预测成功率，也要考虑上述的方方面面，还需要考虑环境因素，视医疗单位和医护人员条件、有无即刻剖宫产团队而定。

预警

在预见性医疗体系中，对于难以预防之事，预警将减少事件发生到应急反应的时间。建立完善的预警系统是当今现代产房急需解决的问题。有效监护的系统解决，尤其是持续胎心监护及其解读；临床决定的下达、传播；相关人员的及时到位与启动即刻剖宫产。这些都是完善预警工作的重点^[26]。

在硬件设施和软件方面的各项功能就绪后，产房的团队建设是一项长期的任务^[27]。

根据西方实践经验^[28]和中国的实际情况，拟定的细则如下：

第一. 基本要求

产科医生和麻醉科医生24小时进驻产房，并且具备即刻剖宫产条件^[29]。

第二. 适用病人

所有产科瘢痕子宫阴道试产的孕产妇。

第三. 全面预警

对孕产妇全面病史、体检及其既往病历资料回顾，并通过计算阴道试产成功率(产前版预测和产时版确定)作为参考。

提前完成患者知情同意书的签署，包括分娩镇痛以及即刻剖宫产、全麻、输血等一切可能的临床紧急措施。

连续体外胎儿电子监测。

产妇产程启动以后，必须及时通报产科、麻醉科、新生儿科医生。

开通16号针静脉输液通道，血型/血交叉配血标本留血库待用。

鼓励实行超前椎管内分娩镇痛，即使没有产痛，只要产程启动或引产前也可考虑放置硬膜外导管。

警惕子宫破裂的风险。子宫破裂在妊娠28周后无宫缩时的发生率为2‰，有宫缩则为7‰。严密关注子宫破裂的征象。

疼痛部位、性质(阵发性/持续性)和严重程度有突发性改变。

Cahill和Macones在25,005例的研究分析中发现：瘢痕子宫阴道试产患者，硬膜外分娩镇痛需要追加的次数可帮助预示子宫破裂危险性，次数越多，破裂风险越大(2.8(1次)，3.1(2次)，6.7(3次)，8.1(≥4次))。很多人顾虑的椎管内分娩镇痛导致瘢痕子宫试产失败的情况并没有发生^[16]。

应急

时刻警惕子宫破裂。若出现疑似子宫破裂征兆，由产科医生进行评估决策。

在排除胎心异常的其他情况后^[30]，由产科医生立即启动即刻剖宫产应急机制^[29]。

立刻通知包括产科、麻醉科、新生儿科医生在内的多学科团队。

用16号静脉输液针开放静脉输液。

通知血库用备用血样进行血交叉配血2U，在需要时，启动大出血应急机制^[31]

瘢痕子宫阴道试产的母婴安全取决于有效的产前评估、产程中的严格管理，包括超前置管的麻醉管理、及时诊断和启动即刻剖宫产、新生儿复苏、大出血抢救程序启动等当今最前沿的团队应急举措。而现代产房建设是实施团队举措的必要前提。

依然在传统产房按部就班地再次选择剖宫产，或者全面无条件、莽撞开展瘢痕子宫阴道试产，二者都不是优化母婴安全的明智之举。

注：“瘢痕子宫阴道试产(trial of labor after cesarean delivery，TOLAC)”：剖宫产后阴道试产不一定成功，成功的就是“瘢痕子宫阴道分娩(vaginal delivery aftter cesarean delivery，VBAC)”，TOLAC自然包括不成功的部分。

参考文献

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27 张家口市妇幼保健院 时报亭┃你不一定知道的医学团建，是这样练成的！J NPLD-GHI. 2020;7(6):10.

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来源：无痛分娩中国行

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责任编辑：渣渣喵

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