Int J Nurs Stud | 全国女护士月经紊乱和职业暴露关系的横向调查

译者：贾瀛娴 刘阳

单位：浙江大学医学院附属妇产科医院

护士行业是世界卫生保健行业中劳动量最大的一类。在中国，护士是第二大医务人员群体，据2015年数据统计，中国约有320万名注册护士，其中大多数为育龄期女性。护士平时的工作环境暴露于许多危险因素中，是一个潜在的危险职业。长时间工作、加班和夜班在护理人员中非常常见，而女性护士月经紊乱的发生率高于一般人群。虽然，护士暴露于许多身体危害（职业噪声、电损伤、温度、辐射、火和光照射），但护理人员普遍缺乏使用个人防护措施和职业危害的意识和知识。早前的一些研究已发现职业危害与护理专业的生殖健康有关。

月经周期的规律性是女性生殖健康的重要指标之一。目前已知月经紊乱与一些疾病有关，如多囊卵巢综合症（PCOS）或卵巢癌。另外，月经不规律也被认为是无排卵和不孕的原因。近年来，随着人们对护士（以女性为主的）职业的职业危害的认识有所提高。美国的研究发现，抗肿瘤药物的职业暴露与护士的月经紊乱有关。虽然，已知高度紧张的工作环境与月经紊乱有关，但职业暴露对女性护士发生月经紊乱的风险证据尚存争议。

为了探讨职业危害因素与女性护士和非护理人员之间的月经特征的关系，本文针对我国女性护士设计了全国性（目前全国最大规模）横断面调查，对15个省级行政区域和医疗机构进行抽样调查，总共招募了1300家医疗保健机构提取样本，其中大部分是初级卫生保健机构和医院。

研究采用简单随机抽样方法确定样本容量。根据之前对某医院261名医务人员的调查，自我报告的月经紊乱者占43%。因此，研究采用40％的近似值来计算样本量。主观设定预期错误率设置为1%。使用以下公式计算样本量: 

其中μ_α=1.96，π表示月经紊乱率，δ=1%

为了减少采样误差，提高检验效能，研究者通过将计算出的样本数量乘以1.4倍来进行粗略估算，得出的最终样本数量为12881，包含：在2016年1月1日至11月31日抽取8904名护士和3977名非护理人员。其中，非护理人员包括：医生、临床实验室、放射科、公共卫生部门的工作人员和社区卫生服务中心的工作人员。纳入标准包括在医疗机构工作的女性医务人员。排除年龄＜18岁或＞50岁、行政部门和后勤部门工作者以及缺乏职业暴露和月经特征者。对所有参与者均进行面对面问卷表调查，包括：社会人口信息、职业活动和自我报告的月经特征表现。社会人口信息包括：年龄、婚姻状况、胎次、教育程度和收入。职业活动指自我报告的包括职业工作情况（轮班工作、长时间站立或经常抬举物品、显示器设备操作、异常工作负荷及超时工作），以及化学物及物理因素的职业暴露（噪音、抗癌药物、麻醉气体及振动)。轮班工作指固定的夜班、轮班和白天的工作。长时间站立定义为每天保持该工作姿势至少8小时。显示器设备操作指每周至少操作计算机20小时。异常工作负荷为来自职业活动中紧张任务的自我感知压力。超时工作是指每天工作时间超过正常时间（每天8小时)。数据收集的内容有效性得到职业流行病学方面经验丰富的专家的验证。

参与者自我报告其月经表现。月经紊乱是指近3个月内月经周期内存在以下任何情况中的一种：大量月经出血或月经过少、月经周期无规律性、痛经或月经持续时间异常。“月经周期无规律性”为连续2个月经周期之间超过6天的绝对差异。“痛经”指足以干扰正常活动的严重腹痛，在月经周期期间需要药物治疗。“月经期异常”定义为月经期持续时间＜3天或＞7天。

统计学：

经Kolmogorov - Smirnov检验年龄的正态性。采用两配对样本Wilcoxon检验比较两组的年龄分布。对于分类变量，使用χ²检验分析两组间差异。采用单因素和多因素logistic回归分析计算与月经紊乱相关的优势比（ORs)、95%置信区间（CIs)。利用赤池信息量准则（Akaike’s Information Criterion, AIC）选择最优拟合模型标准。当p < 0.05时，认为差异有统计学意义。

结果：

参与研究者的社会人口学信息特征：纳入研究的女性护士的年龄、婚姻状态、文化程度、吸烟分布较非护理人员均存在差异（Table 1）。

女性护士更容易暴露于职业危害：从事轮班、夜班、长时间站立、频繁搬运重物、工作负荷异常、加班的护士比例显著高于非护理人员，接触抗癌药物、麻醉气体、消毒剂、噪音的护士比例显著高于非护理人员（Table 2）。

调查显示，近3个月来，有3653名女护士（41%)出现过月经紊乱，显著高于非护理人员（p < 0.01)。护理人员与非护理人员月经紊乱的4个主要指标（月经大量出血或月经减少、月经周期不规则、痛经和月经周期异常）均有统计学差异。

单因素回归模型分析女性护士的职业暴露（所有社会人口信息和工作相关暴露）与月经特征之间的联系。结果显示，年龄，已婚和产次＞1次是月经紊乱的保护因素（OR <1）。除显示器设备操作外，其余所有的职业暴露均与月经紊乱正相关。其中，接触消毒剂是月经紊乱最显著的危险因素（OR=1.53,95% CI:1.39-1.68)，其次是噪音（OR = 1.79, 95% CI: 1.64-1.95)和抗癌药物接触（OR = 1.66, 95% CI: 1.48-1.87)。夜班和轮班对月经紊乱的影响显著（OR = 1.31和1.37)。长时间站立、频繁抬举重物和工作负荷异常与月经紊乱的发生密切相关或大于1.5。加班与月经紊乱也呈正相关（OR = 1.26, 95% CI: 1.17-1.36)。

在控制潜在的混杂因素后利用多因素变量回归模型进一步分析女性护士的职业暴露（所有社会人口信息和工作相关暴露）与月经特征之间的联系。多因素回归模型的结果与单因素回归分析的结果一致。

与18-25岁组相比，45-50岁组更容易出现月经紊乱（OR = 1.32, 95% CI = 1.11-1.58)和月经周期不规律（OR = 1.24, 95% CI = 1.01-1.53)。当将36-45岁组与26-35岁、18-25岁组比较时，总体月经紊乱与年龄组之间无显著相关性。另一方面，已婚状况是月经紊乱的保护因素，即已婚女性较少发生月经紊乱（OR = 0.85, 95% CI: 0.76-0.94)。

在控制社会人口资料及其他工作相关因素后，发现接触消毒剂对月经紊乱的影响最显著（OR = 1.53, 95% CI: 1.39-1.68)，其次为工作负荷异常（OR = 1.28, 95% CI: 1.19-1.39)。其中，消毒剂的暴露对月经持续时间异常的影响最大（OR = 1.49，95％CI：1.29–1.72）。承担护理工作（OR=1.28,95% CI:1.18-1.40)对总体月经紊乱有显著暴露风险，尤其针对发生月经量过多或过少（OR = 1.40, 95% CI: 1.24-1.57)。噪音、长时间站立或频繁搬运重物、夜班、接触抗癌药物和超时工作与月经紊乱的发生有一定的相关性（OR>1)。

讨论

在中国，约40%的女性护士经历过严重的月经紊乱，这一比例高于非护理人员，也高于美国和加拿大的数据。目前的研究结果表明职业危害与女性护士不良生殖结局间存在高度相关性，如月经过多、月经过少、月经周期不规则、痛经和月经持续时间异常。

含有氯、碘附、洗必泰等成分的消毒剂广泛应用于医疗机构中，可产生消毒副产物（DBPs)。Saito等人报道，78%的美国护士在他们的日常工作中通过吸入和皮肤吸收接触这些DBPs。已有的流行病学调查结果显示DBPs暴露与生殖疾病（妊娠时间、月经周期和不良妊娠结局）中度相关。本研究结果显示，中国女性护士接触消毒剂导致月经紊乱风险增加1.53倍。消毒剂可能是通过影响下丘脑-垂体-性腺轴而影响生殖激素，从而导致月经紊乱，但尚缺乏足够的证据支持。噪音在医疗机构中，特别是各种大型医疗器械，如麻醉机、呼吸器、心电图监护仪等存在的情况下难以避免。最近一项调查显示，手术室的噪音介乎59.2至72.3分贝，已超过建议噪音标准。职业环境噪声是一种应激元，它能触发下丘脑-垂体-肾上腺轴的神经激素释放，进而通过下丘脑-垂体-肾上腺轴的激活刺激多种应激激素的上调。长时间暴露于噪音可能影响下丘脑、垂体和卵巢轴之间的激素反馈调节，导致月经周期紊乱和卵巢功能障碍。本研究发现，月经紊乱也与职业噪声暴露有关，但机制尚不明确。尽管，因心理和身体压力引起的异常工作负荷在医院护士中并不少见，而异常的工作负荷会也会影响女性月经，是月经紊乱的重要危险因素。在该研究中，工作负荷异常与月经紊乱风险升高存在中度关联，可能解释了职业压力对卵巢功能的影响。另外，有研究认为护士由于长时间体力劳动和饮食不规律而导致的能量缺乏，也是导致月经紊乱的另一个关键因素。轮班工作会导致生物钟基因的异常表达，扰乱昼夜节律，使睡眠-觉醒周期发生改变或生理周期中断，从而改变月经的规律性。另外，轮班护士的昼夜节律可能与血液中谷胱甘肽过氧化物酶活性及雌二醇和孕酮的表达有关。因此，推测轮班护士月经紊乱的风险增加可能是由于生物钟基因表达和性激素分泌的异常。

不同社会人口特征（如：婚姻状况、分娩和年龄)的妇女发生月经紊乱的情况可能不同。既往研究发现，已婚和未婚女性的月经特征有显著差异。在该研究中，已婚状态可能是月经紊乱的一个重要保护因素，可能是由于已婚妇女的内分泌系统和激素状况呈一定程度的变化，从而影响月经特征。另外，45-50岁年龄组与整体月经紊乱和月经周期不规则相关，容易出现经量增多或经量减少，可能是由于更年期的影响，以及围绝经期卵巢功能、雌激素和黄体酮水平下降。月经量增多或月经量减少与年龄组相比，ORs呈上升趋势，解释了异常子宫出血是围绝经期妇女的常见症状。

研究的局限性：该研究本质属于横断面设计，职业暴露和月经紊乱仅采用自我报告形式，存在可能影响研究结果的回忆偏倚；有的可能与月经紊乱有关的个人因素，如睡眠和肥胖，本研究未涉及；且与月经紊乱相关的职业暴露的机制尚不明确。

本研究纳入了超过1万名医护人员作为研究对象，是迄今为止中国最大的，旨在探讨职业危害暴露与月经紊乱之间的最新研究。由于护士仍将面临职业暴露，应该对这类职业进行新的规划和管理，以减轻职业危害，并降低月经紊乱带来的相关风险。本研究表明医护人员确实存在一定的职业暴露因素影响我们的健康，对改善日后的工作环境提出更好的参考意见。

参考文献：

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责任编辑：Janice

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