佳文分享 | 再回首：怀孕生孩子是不是病？

我们经常听到人们说：“怀孕生孩子不是病！”说归说，接踵而至的很多现实问题便没那么轻松惬意了。

最直接的问题是，既然不是疾病，商业医疗保险是不愿支付这类自然情况的，当然没必要支付一切和分娩有关的费用，顶多就和妇女保健或者和不孕不育一样，能予以报销的款项极其有限^[1]。

美国前总统奥巴马意识到健康年轻身强力壮人群交纳商保少，推出了具有“社会主义”特征的奥巴马医保(Obama Care)试图解决这一人群问题，结果在这个“怀孕生孩子不是病”问题上出现了漏洞，联邦政府因此被告到了联邦最高法院。起诉书明确指出，“怀孕是一种疾病”，它指控“美国医学科学院（Institute of Medicine）仅将意外怀孕视为疾病，没有提及出血、先兆子痫或其他有关产妇健康问题”，忽视合法的孕产妇健康问题，无异于藐视科学^[2]。

在一个以法治著称的国度，在这样一个问题上也是众说纷纭。东西方似乎在这个问题上的认知有惊人的一致性！

1 怀孕生子是不是病？

“生孩子是不是病，怀孕是不是病”，从1900年前就一直在讨论，是一件非常困难说清楚的事^[3]。英文里面有四个词意思接近，在医学上界限非常模糊^[4,5]。

疾病disease:身体中具有特定原因和特征症状的特殊过程。是身体对外部或内部因素的病理生理反应。疾病是需要治愈的情况。

障碍disorder：因为某些原因机体正常功能无序、受干扰或消失。可以是心理性的、躯体性的、遗传性的、感觉性的、行为性的、结构性的。

综合症syndrome：临床表现或暗示特定疾病的一组征兆和症状。

病态condition：异常健康状况，干扰正常活动或幸福感。需要管理的情况，例如疼痛、不适、痛苦、虚弱、疲劳等。

美国疾病预防控制中心(Centers for Disease Control and Prevention,CDC)，这个在新冠病毒大流行中不幸卷入政治漩涡的权威机构，对此也束手无策。将怀孕、生孩子只是描述了一下，对是否是病不置可否，让读者自己解读。这样的左右为难也情有可原，因为把怀孕变成一种疾病，积极怀孕的人就变成了“想积极生病”者。最终“意外怀孕”被归类为一种疾病，在ICD-10国际疾病分类中占有一席之地。

美国CDC的模棱两可和美国医学科学院“藐视科学”可谓不谋而合，它网页上对妊娠的描述是这样的：“怀孕的症状和并发症的范围，可从轻度烦人的不适到严重的有时甚至危及生命的状况。孕妇可能很难确定哪些症状正常，哪些症状不正常。怀孕影响到母婴身体健康和精神状况，许多问题是轻微的、暂时的，但是一旦持续，便可伤及母婴。请记住，出现问题，或有任何疑虑，请和你的医护人员保持联系，医学能帮助解决这些问题^[6]。”  

字里行间都在提醒百姓：不管怀孕生孩子是不是病，有事找医生！

“怀孕生孩子是不是病”还涉及到了医学伦理问题。亚历山德拉·切罗（Alexandra Charrow）医生在《美国医学会医学伦理杂志》上撰文指出：“我们的专业医师、医学协会和政府机构继续通过社会赋予的权力，命名疾病，制定医学规范，发现危险因素，确定统计异常值。伴随着疾病标签而来的是面对更多的后续步骤，包括研究基金和保险报销的建立，医疗卫生保健体系中治疗优先度的确定，相关的政府或民间协会的出现等^[7]。”以大家还记忆犹新的新冠病毒首次命名一事为例，曾一拖再拖，新冠大流行的宣布也迟迟到来。疾病命名谨慎可见一斑。

读到这里，大家要问，上述有关“怀孕生孩子是不是病”和我们有什么关系？我们医护人员干嘛要蹚这滩浑水？这个120年还没有搞明白的事，能靠我们搞定？关键是，上述这些讨论和大家熟知的中国社会、经济、伦理、医保有联系吗？

2 和我们有什么关系？

美国产科医生一针见血地指出，“怀孕生孩子不是病”之说是思维狭隘、因循守旧、非循证的代表，让医护人员对医疗保健标准产生了混淆。即使有些广为推崇“怀孕生孩子不是病”的人，也对自己当初的信念产生了疑惑，发出了“还是把怀孕定义为一种疾病吧?”的声音^[8]。很多人可能“有口无心”，并未对此深究思考过使用这个概念的深层意义和现实意义，它已经涉及医学、伦理、保险、商业多个领域，也给我们现有医保商保、医疗环境、人文文化、普通民众甚至医护人员带来了的很多困扰。

从怀孕妇女的健康状况角度，她们经常处于“高兴的”不舒服中，症状可以从轻微到卧床不起。当然，一旦出现妊娠并发症了，定义为患病是没有异议的。在医疗实践中，我们医护人员倒是真切期望“怀孕生孩子不是病”百分之百成真，所有的妊娠分娩都顺利无恙。

可直至当今，我们还没有办法将低危的”非病“孕产妇和有妊娠并发症或因怀孕加重原有疾病的高危孕产妇区分开来。我们可以预测到子痫前期患者可能出现高血压危象、中风、心衰；妊娠期糖尿病患者或妊娠前糖尿病患者易怀巨大儿，容易难产，产钳率高，肩难产高，剖宫产率高，产后出血可能性大；剖宫产多次后的胎盘会附着在深层，产后出血率高；臀位分娩并发症多等等。即便如此，这些产科问题需要通过产前检查，逐一发现，在产前计划对策，降低产科风险。如果把怀孕定义成“不是病”，任其自然，问题发生后由谁来提供资金保障？自费还是医疗商保或公费医疗？这会是一个什么样的境地？这会带来多少困难、困惑、困觉、困扰？

中国高危产妇筛查结果发现，随着时间的推移，低危孕产妇率逐年下降。根据浙江嘉兴地区212,014妇幼保健数据显示，2015到2018年分别为68.2%，49.3%，41.0%，46.7%^[9]。这一现象和发达国家基本同步，大家都面临着孕产妇死亡率的上扬，美国还成为世界上发达国家中第一个孕产妇死亡率触底反弹的国家^[10]。

问题还在于，迄今为止，我们尚无精准预测高危产妇的办法，产前筛查只解决了一部分可以预计的产妇，而脐带脱垂、羊水栓塞、子宫内翻、产后大出血、子痫、产后心肌病等均不可预测^[11]，都可以非常突然和没有预兆地发生在正常的低危产妇^[12]。胎位一夜之间由头位可转为臀位，低危变成高危。无痛分娩中国行团队中的一位产科医生樊莉曾告诉我们，她的妈妈就是在生她过程中昏迷了几天后醒过来，着实去了一趟“鬼门关”。

不错，很多数据告诉大家在实际工作中低危产妇居多^[13]。但问题是这些都是事后总结出来的，是回顾性研究，用大白话说那是“事后诸葛亮”。

3 我们该如何应对？

医学最困难的问题是不能非白即黑，多数是似是而非的情形，“是非分明”在围产医疗实践中不一定可取。正如亚历山德拉·切罗医生撰文中专门指出的，“使用‘自然分娩’概念来表明与医疗干预分娩的对立，这种错误的二分法，阻碍人性化分娩过程，阻碍改善母婴健康”^[7]。

我们如何在没有搞清“怀孕生孩子是不是病？”的情况下应对产房那些变化莫测的现状呢？

我们巧妙地将孕产妇称呼成患者，而不是病人。用于评价患者健康状况的美国麻醉科医师学会评分（ASA physical status）将低危产妇视为“ASA II”，相当于前面所提到的“病态（condition）”一类，不同于完全健康人的状态“ASA I”。高危孕产妇为“ASA III”。这种标签有利于提醒医护人员，产妇不是完全正常，很多重要脏器处于代偿状态，需要区别对待。通过condition思维，不一定有明确的“疾病”诊断，但面对着这种状态，只要在合理范围，并不会刻意加以诊治。

我们一直致力于降低母婴死亡率和并发症率，从“非病”思维的母婴死亡率高的由接生婆在家接生，到有所改善的传统产房单打独斗，最终定位在现代产房多学科合作的团队医疗。

2014年美国5年全部出生记录数据库（相当于中国一年的分娩量）研究，将助产师接生的新生儿死亡率作比较，全面完整地记录了在家庭分娩(1.26‰,78/61,993)、传统产房分娩(0.59‰,23/39,523)、多学科团队医疗医院分娩(0.32‰,356/1,096,555)三种不同分娩环境下，新生儿死亡率依序成倍减少；同时，产科医生接生的高危产妇的新生儿死亡率(0.55‰,6977/12,709,881)比前两者不在团队医疗环境下的低危产妇还低^[14]。

尽管这些也是“事后诸葛亮”，但在正确解读后，我们想方设法系统解决问题，改变担惊受怕原状，阻断它的延续。现代产房（Levels of Maternal Care，MLOC）正是这个时代的产物^[15]。

法国人其实比美国人更早意识到团队医疗之益^[16]。他们发现，在没有24/7产科医生在产房的产中、产后并发症、产妇死亡的风险显著增加1.6倍，民营医院比教学医院高3.1倍，尤其是产后出血死亡的风险在没有麻醉科医生24/7的医院高达2.8倍。几乎可以肯定地说，包括产科医生和麻醉科医生在内的医疗团队极大地提高了救治能力。法国规定“年分娩≥1500的医院，必须至少有1名麻醉科医生和1名产科医生24/7在产房”，这一法规使法国孕产妇死亡率低于美国一倍（9/10万vs22/10万）^[17]。美国加利福尼亚州在推广落实以团队医疗为核心的现代产房过程中，孕产妇死亡率从2006年16.9/10万降低到了2013年7.3/10万^[18,19]。上述都是支持医疗团队的确凿证据。

曾经到过无痛分娩中国行南京站的瑞秋·卡玛（Rachael Kacmar）医生对麻醉科医生7天24小时在产房对母婴安全的积极作用深有感触^[20]。我们古人非常智慧地告诫我们：治未病，亡羊补牢。中国现代产房建设的八字方针”预见-预防-预警-应急“只是古人智慧的围产医学现代翻版！

以团队医疗为核心的现代产房中，采用预见性医疗模式已成为当前最为切实可行的办法。各学科之间紧密配合，各司其职，缩短反应时间和步骤，减少医护人员的压力，从而降低母婴死亡率和并发症发生率，提高产房安全性。团队医疗是我们的现在，也是我们的将来，现代产房八字方针将伴随我们。

我们一直在努力区分高危低危，从而有的放矢地管理，在改善母婴健康的同时，增加医疗效益^[11]。但愿有一天，我们可以画出一条明确界限，重新审视现代产房的运作。但在这一天还十分遥远的时候，我们应该脚踏实地尽我所有、尽我所能地佑护母婴生命。

不管我们对“怀孕生孩子是不是病”的看法如何，我们的临床医护人员还是得立足本行：

千万不要使用“事后诸葛亮”数据来思维，别说生孩子过程中的情况不可预料，小孩出生后还可能有意外；

更多考虑如何在5分钟内实现团队配合，应急抢救母婴生命；

将这悬而未决的“怀孕生孩子是不是病”的世纪问题，留给社会学家、医学史学家、医学伦理学家、医疗保险界、政府有关部门继续研究讨论；

有志之士可以将功力用在预测高低危孕产妇的研究。

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参考资料

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2 Morse RA. Dissecting Pregnancy as a Disease, https://www.pop.org/science-ignored-dissecting-pregnancy-as-a-disease/, Retrieved August 9, 2020

3 Macilwaine SW. What is a Disease?. British medical journal. 1900 Dec 15;2(2085):1703.

4 AMA, How diseases get defined and why it matters, Available at: https://www.ama-assn.org/delivering-care/ethics/how-diseases-get-defined-and-why-it-matters, Retrieved August 8, 2020.

5 Menon D. -whats-the-difference among disease,  disorder, condition, and syndrome? Available at: https://www.healthwriterhub.com/disease-disorder-condition-syndrome-whats-the-difference/, Retrieved August 8, 2020.

6 CDC. Maternal and Infant Health, Available at: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/, Retrieved August 8, 2020.

7 Charrow A. What Are Ethical Ramifications of a Physician’s Power to Name? AMA J Ethics. 2018;20(12):E1115-1118. 

8 Mecking O. Actually, We Should Think of Pregnancy As a Disease, Available at: https://mom.com/pregnancy/34762-actually-pregnancy-kind-disease, Retrieved August 09, 2020.

9 唐萍, 顾翼洋, 李平, 赵蔚, 肖霞, 冯钰, 汤雪娟, 管宇宏. 嘉兴市高危孕产妇特征分析. 预防医学. 2020 Feb 27;32(2):193-5.

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12 CDC. Reproductive Health,  Available at: https://www.cdc.gov/reproductivehealth/maternalinfanthealth/pregnancy-complications.html, RetrievedAugust 8， 2020.

13 National Academies of Sciences, Engineering, and Medicine. Birth settings in America: Outcomes, quality, access, and choice. National Academies Press; 2020 Apr 1. Available at: https://www.ncbi.nlm.nih.gov/books/NBK555485/, Retrieved August 9, 2020.

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15 Menard MK, Kilpatrick S, Saade G, Hollier LM, Joseph Jr GF, Barfield W, Callaghan W, Jennings J, Conry J, American College of Obstetricians and Gynecologists. Levels of maternal care. American journal of obstetrics and gynecology. 2015 Mar 1;212(3):259-71.

16 Saucedo M, Bouvier-Colle MH, Blondel B, Bonnet MP, Deneux-Tharaux C, Aouba A, Benbassa A, Charbonneau P, Chassard D, Cohen H, Favrin S. Delivery Hospital Characteristics and Postpartum Maternal Mortality: A National Case–Control Study in France. Anesthesia & Analgesia. 2020 Jan 1;130(1):52-62.

17 Building US Capacity to Review and Prevent Maternal Deaths (2018). Report from nine maternal mortality review committees. Available at: http://reviewtoaction.org/Report_from_Nine_MMRCs. Retrieved August 8, 2020.

18 Main EK, Markow C, Gould J. Addressing maternal mortality and morbidity in California through public-private partnerships. Health Affairs. 2018 Sep 1;37(9):1484-93.

19 State of California, Department of Public Health, California Birth and Death Statistical Master Files, 1999-2013. Available at: https://www.cmqcc.org/who-we-are. Retrieved August 8, 2020.

20 Kacmar RM, Mhyre JM. The Continued Crisis of Maternal Mortality: Is Consolidation of Care the Answer?. Anesth Analg. 2020;130:49–5.

中文引用｜胡灵群. 再回首｜怀孕生孩子是不是病？  J NPLD-GHI. 2020 Sep 2;8(3):2.

英文引用｜Hu LQ. Historical Review: Is pregnancy or childbirth a disease?  J NPLD-GHI. 2020 Sep 2;8(3):2.

来源：无痛分娩中国行

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责任编辑：渣渣喵

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